Принцип справедливости и его выражение в современной медицине и здравоохранении

Обновлено: 04.11.2024

Биомедицинская этика — это общее понятие, включающее многообразие многовекового врачебного нравственного опыта от этики врача Гиппократа до ее современной формы — биоэтики.

Биомедицинская этика — это профессиональная этика всех, кто работает в медицине и здравоохранении. Биомедицинская этика изучает отношения между людьми в системе здравоохранения, а также систему норм, ценностей и обязательств, которую принимает и исполняет врач, оказывая помощь больному человеку.

Исследования ценностного сознания различных культурных сообществ свидетельствуют, что существует фундаментальное единство главных моральных ценностей человечества, а разнообразие культур влияет на отличия лишь в деталях. Согласно современным исследованиям «индивиды и культуры не очень глубоко различаются в отношении того, что они считают конечными этическими ценностями». Это было подтверждено и фундаментальным исследованием Совета Европы, проведенным для выработки рекомендаций по вопросам биоэтики. Его результатом явился сборник норм и правил международного права, этики, католиче­ской, протестантской, иудейской, мусульманской и буддистской морали — книга «Медицина и права человека» (1992 г.). Это издание свидетель­ствует об общности подходов стран Центральной и Восточной Европы к этическим проблемам медицины и здравоохранения. К непреходящим этическим ценностям относятся: милосердие, забота, справедливость, сочувствие, спасение жизни. Именно эти ценности являются определяю­щими и для профессиональной медицинской морали. Независимо от того, на каком континенте работает врач или в какой стране живет пациент, несмотря на существующие временные и пространственные границы, вопреки культурно-национальным различиям между людьми, ценности жизни и милосердия принимаются всеми врачами и пациентами. Именно поэтому биомедицинская этика является не неким независимым образова­нием, но формой прикладной этики, для которой характерно приложение, использование классических нормативно-этических теорий к практиче­ским моральным проблемам медицины и здравоохранения.

В силу этого предмет биомедицинской этики — это вопросы: как реали­зовывать ценности милосердия, заботы, справедливости, сочувствия, спа­сения жизни, добра и любви в практике врача; как в сложных ситуациях клинической или исследовательской работы поступать врачу морально; каким надо быть, чтобы быть врачом?

Па протяжении всей истории медицины важную задачу профессиональ­ной этики врачи видели в умении реализовать и применить моральные ценности в конкретной медицинской практике. Так появляются понятия «моральные нормы», «нравственные принципы». Испытав на практике их регулирующую силу, медицинское сообщество считало нужным перио­дически формулировать на их основе обязанности врача и рекомендации по их исполнению.

Таким образом, биомедицинская этика — это прикладная этика, кото­рая на основе моральных принципов решает задачи установления таких отношений с пациентом, которые обеспечивали бы веру в лечение, дове­рие к врачу пациента и общества.

Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное па заботу, помощь, поддержку, безусловно, является основной чертой врачебной профессии. Гиппократ справедливо отмечал непосредственную зависимость между человеколюбием и резуль­тативностью профессионалыюй медицинекой деятельности. Человеколюбие не только служит основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на успех лечения, в значительной степени определяя меру врачебного искусства. «Где любовь к людям, — писал Гиппократ, — там и любовь к своему искусству». Умение подчинить себя интересам больного, милосердие и самоотверженность — это не только и не просто заслуживающие уважения свойства личности врача, а свиде­тельство его профессионализма.

Принципы профессиональной врачебной этики, сформулированные Гиппократом, значительно отличались от влиятельных в античной куль­туре нравственных обычаев, которые культивировали естественные свой­ства и индивидуальные потребности человека. Особенности нравственного поведения врача Гиппократ видел прежде всего в том, что оно не должно быть ориентировано на личное индивидуальное благо и поиск путей достижения этого блага (материального, чувственного и т.п.). Деятель­ность врача, и с точки зрения его внутренних устремлений, и с точки зре­ния его внешних поступков, должна мотивироваться интересами и благом пациента. «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, не праведного и пагубного», — писал Гиппократ.

Различия между моральными правилами поведения врача и повседнев­ной практикой человеческих отношений сохраняются и сегодня. Одними из задач биомедицинской этики являются объяснение и обоснование того, почему именно эти правила получают статус основных, какова при­рода и причина их обязательности. Итак, предмет изучения биомедицин­ской этики — система морально-нравственных отношений между субъек­тами медицинской деятельности в взаимоотношениях «врач — пациент», «врач — врач», «врач — общество», включая и внутреннюю нравственную самооценку врача, т.е. отношения «Я — Я».

Биомедицинская этика и медицинское право

Биомедицинская этика и медицинское право — две основные формы современного регулирования медицинской деятельности. Они, безусловно, связаны между собой. Что их отличает и что объединяет? Почему врачу недостаточно руководствоваться только одним способом регулирования медицинской деятельности: только медицинским правом либо только биомедицинской этикой ?

Профессиональная этика — традиционная составляющая врачевания. Понятие же «медицинское право» явление современной культуры, ставшее возможным в условиях утверждения в европейской культуре идеологии «прав человека» и связанного с ней «охранительного» (субъектного) права, призванного охранять личные неимущественные права человека. В России оно начало формироваться в начале 90-х гг. XX в., после принятия в 1993 г. Федерального закона РФ «Основы законодательства об охране здоровья граждан». С 2011 г. медицинская деятельность в России регулируется Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Число нормативно-правовых документов, регулирующих медицинскую деятельность, растет. Вместе с этим встает и вопрос о соотношении биоме­дицинской этики и медицинского нрава, который непосредственно связан с принципиальными различиями, существующими между моралью и пра­вом.

Мораль и право

  1. Моральные нормы существуют, как правило, в идеальной форме, т.е. в про­странстве сознания и совести каждого человека, «в сердце человеческом». Они при­виваются человеку в раннем возрасте, когда он не умеет еще даже писать. При этом нормы права, напротив, легитимны только в письменной форме законодательных доку менто в, са нкцион и руем ы х государством, за конодател ьной властью, судеб и ы м и решениями. При этом многие люди могут благополучно существовать, не зная их содержания и сути.
  2. Моральные нормы носят всеобщий характер. Библейский Декалог (десять моральных заповедей, данных на горе Синай Моисею Богом) принят многими наро­дами за основу социальной жизни. Правовые нормы носят частный, детализирован­ный характер, что выражается в особенностях и отличиях национальных законода­тельств разных государств.
  3. Моральные нормы максимально устойчивы, тогда как правовые, напротив, изменчивы. Временные параметры существования библейского Декалога — свыше 3000 лет. Замена правовых норм на противоположные, но регулирующие одну и ту же деятельность, может происходить в течение одного-двух десятилетий, соответ­ствуя смене идеологий политических партий и приоритетов государственных админи­страций. Б качестве примера можно привести неоднократные (четыре раза) и прямо противоположные изменения российского законодательства (запрет и разрешение) в сфере искусственного прерывания беременности в XX в.
  4. Принципиальные отличия прослеживаются по результатам нарушения моральных и правовых норм. Нарушение моральных норм имеет своим следствием измене­ние общественного мнения и существует в форме негативного общественного воздей­ствия. Нарушение моральных требований влечет потерю уважения и доверия к врачу. Как правило, потеря социального доверия к врачу имеет такую силу, что без каких- либо принудительных санкций врач лишается возможности полноценно работать по профессии. Какими бы глубокими познаниями он ни обладал, врач, не признаю­щий и нарушающий моральные нормы в силу равнодушия или агрессивности или просто своей недоброжелательности, лишается доверия. Такой врач неизбежно оста­нется без пациентов и медицинской практики, для этого даже не нужно будет ника­кого правового или силового воздействия со стороны государства. Нарушения вра­чом норм нрава влечет возможность применения к нему различных форм государ­ственного принуждения и наказаний в диапазоне от административных взысканий, штрафов вплоть до многолетнего ограничения свободы.

Вопрос о различии морали и права как форм регулирования медицин­ской деятельности следует отличать от современной проблемы содержа­тельного соответствия норм права и принципов морали.

Впервые в XX в. на проблему соответствия и несоответствия права и морали обратил внимание немецкий психиатр и философ К. Ясперс. Он утверждал, что человечество в XX в. впервые столкнулось с явлением, названным им «феноменом преступной государственности». Ясперс определил этот феномен как юридическое воплощение морального зла. Так, в 1939 г. в фашистской Германии «Программа эвтаназии» санкциониро­вала убийство психически неполноценных людей. В рамках данной про­граммы осуществлено попрание незыблемых многовековых моральных заповедей, в частности, заповеди «не убий», и в ранг юридического закона было возведено убийство неполноценных больных людей. Ясперс впервые фиксирует внимание на возможность и реальность аморального содержа­ния юридических законов.

Практика регулирования человеческих отношений свидетельствует, что мораль и право, в частности, нормы и принципы биомедицинской этики (БМЭ) и медицинского права (МП) находятся между собой в слож­ных отношениях, систематизация которых необходима для четкой согла­сованности между собой требований закона, ведомственных приказов и инструкций, с одной стороны, и требованиями профессиональной этики и морали — с другой.

Все многообразие соотношений требований права и морали можно све­сти к двум основным формам: содействию и противодействию, или «един­ству и противоположности». В начале XX в. теоретик права П. И. Новго­родцев (1886—1924) обосновывал идею о непосредственной «жизненной» связи «юридических и нравственных норм», которые «вносят мир и поря­док во взаимные отношения людей и противопоставляют эгоизму частных стремлений интересы общего блага и требования справедливости».

К примерам содействия и содержательного единства норм морали и МП можно отнести соответствие основного принципа профессиональной вра­чебной этики «не навреди» таким действующим нормам, как статьи Уго­ловного кодекса Российской Федерации (УК РФ) о «причинении тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности» (ст. 113), о «неза­конном производстве аборта» (ст. 123), о «заражении ВИЧ-инфекцией» (ст. 122), о «незаконном занятии частной медицинской практикой» (ст. 235), о «нарушении санитарно-эпидемиологических правил» (ст. 236), о «причинении смерти по неосторожности» (ст. 109).

Помимо этого очевидна связь морального принципа «не лжесвидетель­ствуй» с нормами Федерального закона Российской Федерации от 21 ноя­бря 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Россий­ской Федерации» о праве пациента на информацию о состоянии своего здоровья: «Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи» (ст. 22).

Примером единства морали и права служит и новый правовой принцип «приоритета человека» над интересами общества и науки.

«Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с примене­нием достижений биологии и медицины (Конвенция о правах человека и биомедицине), принятая Советом Европы 4 апреля 1997 г., является документом международного права в области здравоохранения. В каче­стве основополагающей нормы Конвенции провозглашается «приоритет человека». Именно так называется ст. 2 части I Конвенции. Над чем же устанавливается приоритет человека? На этот вопрос отвечает содержание данной статьи: «Интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества или науки». Во «Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека» (ЮНЕСКО, 2005 г.) в п. 2 ст. 3 говорится: «Интересы и благосостояние отдельного человека должны главенствовать над интере­сами собственно науки и общества».

Данная международная норма о приоритете интересов человека над интересами общества и науки обнаруживает, что эта юридическая норма основана на моральном законе христианской этики: «Ибо весь закон в одном слове заключается: “люби ближнего твоего как самого себя”» (Гал. 5:14).

То, что принципы морали служат основанием принятия конкретных юридических законов, наиболее ярко проявляется в законодательном запрете эвтаназии в России: ст. 71 «Клятва врача», ст. 45 «Запрет эвтана­зии» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российско Федерации».

Влияние БМЭ на МП проявляется в рассмотрении принципов БМЭ как критерия корректности принимаемых законов, приводящих к их измене­нию содержания и даже смене. В качестве примера такого влияния можно привести легализацию в ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» права врача отказаться от производства абортов. Это произошло под влиянием общественных дискуссий в 2010—2011 гг. в Государственной Думе и этической позиции, закрепленной в и. 6 Декла­рации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) «О медицинских абортах» (Осло, 1983 г.), согласно которой в том случае, «если личные убеждения не позволяют врачу сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге».

Однако помимо единства можно увидеть и отличия правовых норм от моральных ценностей (рис. 1.3).

Формы взаимоотношений этики и права

Рис. 1.3. Формы взаимоотношений этики и права

Общество — это сложный организм, который нуждается в систематиче­ском совершенствовании правового регулирования разнообразных интере­сов и отношений его членов.

Совершенствования и приведения в соответствие с существующими традиционными для общества моральными нормами требуют в настоящее время следующие положения российского законодательства:

  • принцип презумпции согласия в трансплантологии (в США, напри­мер, законодательно действует противоположный принцип: презумпция несогласия, означающий, что без юридически оформленного согласия человека после его смерти врач не имеет права производить забор органов и (или) тканей, что исключает любую форму проявления насилия);
  • неограниченное допущение искусственного прерывания беременности;
  • непризнание права на жизнь не родившегося человека;
  • допущение клонирования (терапевтического);
  • допущение использования методов ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) для несупружеских пар и одиноких людей;
  • допущение суррогатного материнства за материальное вознаграждение;
  • отсутствие запрета на использование эмбрионов человека для извле­чения стволовых клеток.

Ситуации несоответствия юридических и этическим норм характерны не только для российского законодательства. Так, например, Кодекс меди­цинской этики Американской медицинской ассоциации в ч. 1.02 «Отноше­ния закона и этики» отдельно рассматривает этот вопрос и предписывает, что «этические обязательства, как правило, важнее правовых» и в случае, «если врачи убеждены, что закон несправедлив, они должны работать, чтобы изменить закон».

История свидетельствует, что задолго до возникновения правового регулирования отношений медика с пациентом они регулировались лич­ными нравами врача и обычаями. Обычаи были непосредственно связаны с неписаными моральными мотивами оказания медицинской помощи. Мораль как социальный регулятор медицинской деятельности представ­ляет собой правила поведения, которые устанавливаются в обществе при­менительно к медицине в соответствии с представлениями людей о добре и зле, справедливости и несправедливости. Нормы морали обеспечиваются и охраняются внутренними убеждениями людей и силой общественного мнения. Весьма долгое время нормы морали были основным, а нередко и единственным регулятором взаимоотношений врачей и их пациентов, а также определяющим мотивом профессиональной деятельности меди­ков. И сегодня существует мнение о ведущей роли моральных ценностей в оценке профессиональных поступков медиков.

Противопоставление морали и права или преуменьшение роли одного из них представляется необоснованным, так как норма морали — это идеальное основание, образец, эталон поведения, в то время как норма права — правило поведения, служащее достижению такого образца. Напри­мер, уголовная норма о неоказании помощи больному (ст. 124 УК РФ) слу­жит высокому идеалу милосердного медицинского работника. Ценности морали, их внешнее достижение обеспечиваются правовыми средствами: запретами, дозволениями, требованиями и др. (рис. 1.4).

Поступки врача в координатах морали и права

Рис. 1.4. Поступки врача в координатах морали и права

Для доказательства этого утверждения приведем суждение русского философа Н. А. Бердяева: «“Добро” не знает другого способа победы над “злом”, как через закон и норму».

Необходимо отметить, что соотношение норм права и морали в струк­туре социальной регуляции медицинской деятельности должно существо­вать в непротиворечивом взаимодействии. Это определяет, что этическая экспертиза — это обязательное основание разработки новых законопроек­тов, принятия и действия законов, регулирующих медицинскую деятель­ность.

БМЭ и МП — две основные формы регулирования отношений в системе здравоохранения. Гармоничное соотношение БМЭ и МП — одно из усло­вий обеспечения нравственного здоровья общества.

Читайте также: