Почему хирург не стал оперировать больного раком шутка
Обновлено: 22.11.2024
– Помогает ли при каких-либо заболеваниях кишечника фекальная трансплантация (перенос кала здорового человека в кишечник больного с целью восстановления микрофлоры)? Используется ли этот метод в России?
– На сегодняшний день нет данных, полученных методами доказательной медицины, что метод фекальной трансплантации эффективен при заболеваниях кишечника. Все эти первые всполохи позитивных реакций по поводу фекальной трансплантации в конечном итоге привели к проведению рандомизированных плацебо-контролируемых исследований.
И оказалось, что эффект от применения фекальной трансплантации приблизительно равен эффекту плацебо, то есть пустышки.
Возможно, в этом направлении будут определенные сдвиги, потому что исследования ведутся. Большинство ученых склоняются к мысли о том, что либо комбинация, либо целый ряд каких-то микробов ведет к тяжелым заболеваниям, которые разрушают микрофлору и вызывают аллерго-имунную реакцию организма на наличие этих микробов в просвете кишечника.
И, по всей вероятности, это один из тех путей, который поможет нам в дальнейшем решении проблемы, но найти комбинацию тех микробов, тех «трансплантатов», грубо говоря, не очень просто. То есть, просто введение микробиоты здорового человека к другому человеку (во всяком случае, в тех исследованиях, которые опубликованы сейчас) не обладает каким-то серьезным эффектом.
Я сам думал, что за этим будущее. У нас делаются попытки, но они носят скорее кустарный характер, чем промышленный. В мире есть несколько крупных фармацевтических компаний, которые занимаются сейчас разработкой такого рода препаратов, но пока они еще не в широком применении.
– В определенных кругах популярны очистительные процедуры – клизмы, слабительные препараты и чаи, и т. п. В чем опасность таких процедур?
— Этот вопрос очень хорошо соединяется с предыдущим, потому что любое применение слабительного — это стресс для кишечника. У слабительного есть тот необходимый эффект, который который мы должны использовать, когда нет самостоятельного стула. Это вынужденная мера, и мы понимаем, что употребление слабительного излечивает всего лишь наш симптом – запор.
Очистительные клизмы обладают тем же самым эффектом что и слабительное, то есть нарушается микробный состав в толстой кишке, которая является основным носителем нашей микробиоты. Вымывая оттуда микрофлору, мы освобождаем место и вместе с плохими организмами вымываем и хорошие, и вынуждаем нашу «хорошую» микрофлору прибегать к тем же самым мерам — то есть, восстанавливать численность. Не всегда это удается.
Если делать это на регулярной основе, это может привести к обеднению микрофлоры и развитию нежелательных эффектов вплоть до хронических воспалительных изменений в толстой кишке.
— Какие еще факторы провоцируют заболевания кишечника кроме сидячего образа жизни, неправильного питания, алкоголя, курения?
— Если говорить о специфических факторах риска — это, например, вольное отношение к половой жизни. К сожалению, число заболеваний, связанных как раз с изменением в сексуальном поведении современного человека по сравнению с предыдущими годами сегодня растет, как среди женщин, так и среди мужчин. Это связано, в том числе, с таким не очень заметным явлением, как распространение вируса папилломы человека.
Он более известен, как вирус, вызывающий рак шейки матки у женщин, но приблизительно те же самые тенденции сегодня отмечаются и в сторону рака анального канала, потому что эпителий шейки матки и эпителий анального канала схожи по своей структуре и очень легко повреждается этим вирусом. Заражение происходит, если у человека есть более пяти половых партнеров одновременно.
Считается, что беспорядочные половые связи могут привести к увеличению риска заболеваемости вирусом папилломы человека, отдельные штаммы которого очень канцерогенны.
Мы это видим по заболеваемости раком шейки матки, но сегодня все больше растет и заболеваемость раком анального канала, который сейчас еще не очень ярко звучит в сводках, но год от года этому уделяется все больше внимания в западных странах.
— Каков риск развития геморроя при беременности? Что делать в таких случаях?
— Это момент, который не связан с нашим образом жизни. Чем тяжелее плод, тем меньше изменений происходит в гемодинамике нижней половины женского тела. И это само по себе является фактором риска развития острого тромбоза геморроидальных узлов. Ситуация усугубляется тем, что женщина в этот момент практически беззащитна, мы не можем применять к ней никакие лекарственные средства. А те препараты, которые рекомендуются, часто бывают малоэффективны. Ну а те, которые эффективны, бывают неприменимы.
Напротив нашей клиники стоит одна из старейших акушерских клиник Москвы, — Снегиревская клиника. Мы с ними проводим совместное исследование распространенности геморроидальной болезни и острого тромбоза геморроидальных узлов у беременных, и сегодня я могу озвучить первые результаты:
приблизительно одна из пяти женщин в течение беременности имеет проблемы с геморроидальными узлами, причем эти проблемы носят острый характер — они требуют нашей помощи.
Но в данной ситуации мы несколько ограничены. Мы сегодня с хирургических позиций помогаем женщинам, у которых этот тромбоз привел к некрозу узлов. Дело в том, что острый тромбоз геморроидальных узлов в отдельных случаях приводит к некрозу кожи над ними. Из-за того, что образовался тромб в геморроидальном узле, вокруг него образовался отек, нарушается кровоснабжение в этом узле, и, поскольку кровь не поступает, ткань не питается, она начинает умирать.
Это сопровождается ужасной болью у всех. В этой ситуации мы удаляем такие узлы под той же спинальной анестезией, под которой у женщины пройдут роды, и это удаление обычно приводит к немедленному облегчению симптомов.
— Специфической профилактики для беременных нет?
— Мы можем говорить, что, возможно это большая активность во время беременности, какие-то гимнастические упражнения, но это вопрос не изученный. Беременность — очень тонкий процесс, в который мало кто хочет вторгаться, отдавая это на откуп природе. Потому что исследования любых наших действий, направленных на беременных без особой на то нужды, могут навредить, а наша заповедь прежде всего — не навреди.
— Какие аспекты вашей деятельности, на ваш взгляд, еще важны?
— Особый интерес нашей клиники составляют несколько направлений, наиболее крупное из которых — это лечение рака толстой кишки. Я бы сказал о том, что, например, в феврале был всемирный день борьбы с раком толстой кишки, а в марте в США стартовал месяц осведомленности о раке толстой кишки. В течение целого месяца средства массовой информации и врачи на специальных страницах, на сайтах больниц публикуют различные истории, описание редких и обычных случаев заболеваний рака толстой кишки.
Мы сегодня уже поднимали вопрос о том, не молодеет ли рак толстой кишки. Мы находимся в таком периоде времени, когда есть среди молодых людей те, кто очень внимательно относятся к своему здоровью, и есть те, кто не очень внимательно к нему относится. Молодежь сейчас, по крайней мере в Москве, стала относиться к своему здоровью внимательно.
И мы очень часто встречаем молодых людей, которые с ранними симптомами обращаются за помощью, думая, что у них, скажем, геморроидальная болезнь или что-то еще. Если они попадают в правильные руки с самого начала, они получают правильное скрининговое обследование, которое сегодня не больше и не меньше как колоноскопия.
Если у вас в 20-летнем возрасте появилась кровь в кале, это уже свидетельство того, что что-то не в порядке.
Наиболее вероятной причиной этого является, скорее всего, геморроидальная болезнь, но мы не можем об этом знать на 100%. Начать нужно с того, что человек не должен видеть свою кровь. Еще одним симптомом, который сразу должен настораживать и который возникает намного раньше, чем появление крови, является изменение в работе кишечника по сравнению с предыдущим периодом жизни. Если что-то изменилось и эти изменения носят прогрессирующий характер, это повод для того, чтобы обратиться к врачу — будь это запор, будь это понос, будь это урчание, дискомфорт, отсутствие аппетита. Это позволяет выявить рак на более ранних стадиях.
Чем раньше вы обратитесь к врачу, тем более эффективным будет лечение.
Сегодня мы достигли того, что первая стадия рака толстой кишки почти на 100% излечима, вторая стадия излечима более чем на 90%, третья стадия при правильном лечении излечима примерно на 70%, и лишь при четвертой стадии у нас не очень высокие результаты, но они не нулевые — уже 20-25% пациентов выздоравливают даже при четвертой стадии.
При раке толстой кишки сегодня, если мы возьмем общую популяцию больных независимо от стадии, в таких странах как Южная Корея, Япония, страны северной Европы, выживаемость больных после лечения составляет более 75%. Это очень высокая цифра. Поэтому бояться этого заболевания не надо, нужно просто пытаться предотвратить трагедию, а не дожидаться, когда мы уже ничего не сможем сделать.
Мы очень эффективно лечим рак даже на продвинутых стадиях заболевания. Я говорю об этом потому, что моя личная практика имеет достаточно большой список людей, в том числе и молодых, которые счастливо живут после проведенного лечения рака толстой кишки.
Лечение рака — оперативное, оно заключается в локальном удалении опухоли. Мы не удаляем орган. Через 10 дней после операции пациент может вернуться к прежнему образу жизни. Но ежегодно нужно будет делать колоноскопию.
Еще хочу обратить внимание, что единственным стопроцентным методом диагностики рака и предраковых заболеваний толстой кишки является колоноскопия.
Все другие методы носят вспомогательный характер. Более того, колоноскопия позволяет проводить не только диагностику, но и вторичную профилактику рака. Очень много при первичных колоноскопиях обнаруживается мелких выростов — полипов толстой кишки, которые удаляются.
Сегодня доказано, что любое такое образование толстой кишки, даже самое мелкое, это один шаг на пути к развитию рака толстой кишки. В среднем считается, что рак из полипа развивается в течение пяти лет, но эти цифры носят скорее умозрительный характер. У каждого из нас своя скорость развития рака. Но если удалить эти полипы, то рака не будет.
Следующий анекдот
Сверхсложные и сверхобъёмные операции, которые выполняют в клинике Сеченовского университета, можно отнести к условной категории «хирургия без границ». Условной потому, что в стандартах оказания медицинской помощи в РФ такие операции не предусмотрены, хотя в реальной жизни необходимость в них возникает регулярно. Очередной такой случай стал очередным поводом к разговору с руководителем кафедры факультетской хирургии N1, директором клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова доктором медицинских наук, профессором Романом Комаровым. Оттолкнувшись от конкретной клинической ситуации, мой собеседник дал прогноз на будущее: какое место в нём отведено симультанной хирургии, и может ли один универсальный специалист заменить мультидисциплинарную хирургическую команду?
Итак, в клинику Первого МГМУ поступил пятидесятилетний житель Краснодара со злокачественным новообразованием головки поджелудочной железы. Диагноз был выставлен по месту жительства полтора года назад, он оказался, можно сказать, случайной находкой: первым поводом для обращения мужчины к врачу стала внезапно развившаяся желтуха, никаких иных симптомов болезни до этого он не испытывал. За прошедшие месяцы пациент перенёс 23 курса химиотерапии, которые не привели к стабилизации процесса. Хирургическое лечение пациенту не проводилось. В нескольких онкологических центрах, куда обращался больной, формальным основанием к отказу от оперативного вмешательства называли инкурабельность опухоли: она проросла в ворота печени, желудок, поперечную и восходящую ободочные кишки, двенадцатиперстную кишку, магистральные сосуды, то есть, фактически заполнила собой верхний отдел брюшной полости.
- Около ста лет назад один из гигантов отечественной хирургии Владимир Андреевич Оппель сказал: «Да, вы вылечили больного от рака, но это стоило ему жизни». В этих словах, безусловно, заключается большой смысл: да, вы убрали опухоль, но возникли послеоперационные осложнения, которые привели к смерти больного. Однако осознание возможности такого исхода нередко подкашивает энтузиазм многих врачей. Они считают, что им предстоит «хирургическая авантюра», которая сопровождается большими рисками, прежде всего, для самого пациента после такого рода, вульгарно говоря, «бульдозерных» операций. И это их останавливает.
Но можно ли винить наших коллег в нерешительности, а тем более в отсутствии у них желания помочь больному? Однозначно - нельзя. Можно лишь говорить о разных возможностях хирургических стационаров. Не каждая клиника, даже если здесь выполняют операции при запущенных формах рака, может позволить себе оперировать местно-распространённые опухоли, которые инвазируют окружающие органы, а тем более магистральные сосуды.
- Что такого есть в вашей клинике, чего нет в других современных хирургических стационарах? Разве не голова и руки хирурга в данном случае - главный инструмент?
- Самое важное, что требуется клинике для развития такого рода хирургии – команда врачей разных специальностей, которые располагают большим опытом выполнения стандартных онкологических операций и значительным опытом реконструктивной хирургии сердца и сосудов, потому что радикальная онкология и сосудистая хирургия неразделимы. При таком подходе риск осечки минимален. Общаясь с нашими зарубежными коллегами, мы выяснили, что у них та же проблема, что и в нашей стране: есть онкологический центр, там делают классные операции, но этот центр не располагает высокоинтенсивной сердечно-сосудистой хирургией. И наоборот: если это кардиоцентр, куда поступает пациент с раком той или иной локализации, то, как правило, начинаются сложности, поскольку там нет онколога.
В нашей стране под высокотехнологичные операции клиникам дают квоты, но они выделяются на одну нозологическую единицу, к примеру, на операцию по замене клапана сердца. Случается, что у пациента кроме клапанной патологии ещё и рак желудка, тоже требующий высокотехнологичной операции. К сожалению, такие случаи в стандарты финансирования не входят. В клинике Сеченовского университета с одобрения руководства вуза симультанные операции финансируются в полном объёме, это позволяет нам активно заниматься трудоемкой хирургией.
- Очевидно, что для вашей клиники «хирургия без границ» - это не спорт, и затевать хирургическую авантюру ради авантюры вы не станете. Наверняка есть строгие критерии отбора пациентов на оперативное лечение и причины, по которым вы отказываете больным. В вашем понимании, что такое инкурабельная ситуация?
- К сожалению, случаи, когда мы вынуждены отказываться от операции, нечасто, но бывают. Если мы говорим об онкологических пациентах, принятие решения зависит от многих факторов: гистологии опухоли, исходного клинического состояния больного, от наличия множественных отделённых метастазов и т.д. Но самое главное условие - это следование основополагающему принципу медицины «не навреди». Поэтому тактику лечения конкретного онкобольного в нашей клинике, как и во всех онкологических учреждениях, определяет консилиум, в состав которого входят не только хирург, но также химиотерапевт и радиолог. Если мы всё-таки берёмся за хирургическое лечение, якобы, «неоперабельных» раков, то в ситуациях, когда речь идёт о местно-распространённых опухолях, сначала проводится неоадъювантная химиотерапия, цель которой - уменьшить объём новообразования и тем самым увеличить вероятность его удаления в пределах чистого края, то есть, когда в линии резекции нет опухолевых тканей. При этом условии увеличивается шанс на благоприятный удалённый прогноз, на пятилетнюю выживаемость. Без выполнения этого условия добиться R0-резекции невозможно, каким бы виртуозом ни был хирург.
- Возможность и целесообразность оперативного лечения всегда совпадают?
- Не всегда. Конечно, есть раки, которые вообще не надо оперировать. Например, мелкоклеточный рак лёгкого: гистология опухоли такая, что даже если вы выполните лобэктомию или пневмонэктомию, отдалённый результат не будет отличаться от других вариантов лечения. Но при большинстве форм злокачественных новообразований, даже при местно-распространённых опухолях, которые проросли в окружающие органы и магистральные сосуды, часть пациентов можно успешно прооперировать.
- Раздел медицины, который, по вашему выражению, «связывает в один узел сердечно-сосудистую хирургию и онкохирургию», - относительно молодой, полного реестра возможных сочетаний двух этих патологий ещё нет. С какими комбинациями вам уже приходилось иметь дело?
- Первый пациент, которому мы выполнили одномоментное аорто-коронарное шунтирование и удаление опухоли толстой кишки, до сих пор жив. Между тем, прошло уже десять лет. Это обстоятельство является для меня и моей команды мощным стимулом к тому, чтобы продолжать заниматься симультанной хирургией. Тем более что актуальность данного направления растёт, во-первых, в связи с ростом продолжительности жизни людей, а во-вторых, в связи с тем, что сердечно-сосудистые и онкологические заболевания являются двумя главными причинами смертности населения в России. Однако в большинстве случаев их коморбидность - рак и порок аортального клапана, аневризма аорты, ишемическая болезнь сердца - оказывается препятствием к хирургическому лечению как одной, так и второй патологии.
Мы действительно видели разные комбинации болезней и получили опыт разного рода симультанных операций. К примеру, недавно прооперировали пациента со злокачественной опухолью пищевода и пороком митрального клапана, оказалось, что это первый в мировой практике случай одномоментного хирургического вмешательства с таким сочетанием заболеваний. Этому человеку тоже отказали в ряде лечебных учреждений, потому что при пороке митрального клапана выполнять большую онкологическую операцию нельзя: для больного опасен наркоз, может развиться отёк лёгких на операционном столе. В подобных ситуациях хирурги и анестезиологи онкоцентров связаны по рукам риском кардиальной катастрофы у онкологического больного, и пациентам отказывают в операциях. Данная сочетанная патология действительно неприятная, но, как теперь показывает наш опыт, она не является однозначным противопоказанием к хирургическому лечению: мы успешно выполнили пациенту одномоментную экстирпацию пищевода и протезирование митрального клапана из правой торакотомии.
Ещё одно очень интересное сочетание - опухоль сердца и рак молочной железы, с таким мы тоже имели дело. Пациентка сначала обратилась к онкологу по месту жительства, там её начали обследовать перед операцией, на УЗИ увидели опухоль сердца, и порочный круг замкнулся - операцию отменили. Мы взялись за этот случай, выполнили операцию, пока результат неплохой. Вторая, не менее интересная категория наших пациентов - когда заболевания сердца нет, но имеется местно-распространённая опухоль с прорастанием в магистральные сосуды, что вызывает большую проблему для хирургов, так как эта инвазия не позволяет безопасно удалить новообразование. А если просто выключить магистральные артерии из кровотока и не реконструировать их, это приведёт к жизнеугрожающим осложнениям.
Ещё каких-то десять лет назад считалось, что пациенты, у которых произошла опухолевая инвазия магистральных сосудов - аорты, полых вен - некурабельны по определению. Сегодня наши сотрудники обобщают накопленный опыт клиники в виде научных исследований, по результатам которых, я думаю, станет возможно перевести ряд пациентов, ранее считавшихся неоперабельными, в разряд операбельных. Потому что нерезектабельного рака в принципе нет. Мы успешно делаем операции на грудной клетке и брюшной полости при раке желудка, толстой кишки, лёгкого, который прорастает в аорту, предсердие, нижнюю полую вену и т.д. возможны совершенно разные комбинации.
В этой связи хочу ещё раз вспомнить слова Оппеля и подчеркнуть: единственное правильное решение в подобных случаях - выполнять подобного рода хирургические вмешательства силами мультидисциплинарной команды, которая владеет и стандартной онкохирургией, и реконструктивной хирургией магистральных сосудов и аорты, и кардиохирургией.
- Как вы оцениваете задачи таких сложных операций - как паллиативное или как радикальное лечение?
- Как радикальное, естественно. Иначе не имеет смысла проводить такого вмешательства такого объёма. Не так давно в университетской клинике была молодая пациентка, которую мы оперировали вместе с урологами: асимптомный рак почки, оказавшийся случайной диагностической находкой. При этом опухолевый тромб дорос до трикуспидального клапана, а сама опухоль проросла всю нижнюю полую вену. В этой ситуации для того, чтобы операция была радикальной, нельзя было просто убрать лимфоузлы между аортой и полой веной. Нам потребовалось удалить полностью магистральную вену, а поскольку это была опухоль справа, оставшуюся левую почечную вену пришить к неизменённому участку нижней полой вены. Вот в этом случае операцию можно назвать радикальной, всё иное - паллиатив.
Однако бывают ситуации, когда в наших силах только циторедуктивные операции, например, при саркомах не всегда получается убрать новообразование целиком, можно удалить только основную часть опухоли. У нас есть молодая пациентка с саркомой сердца. К сожалению, трансплантация сердца при онкокардиохирургической патологии не всегда показана, поэтому нам пришлось удалить пять шестых предсердия и заменить правое предсердие левым предсердием от трупного донора – так называемым гомографтом. Даже если мы с помощью такой сложной и в хорошем смысле слова «авантюрной» хирургии выигрываем для пациента, который считался неоперабельным, три-пять лет жизни - это однозначно лучше, чем если бы он прожил один-два месяца без операции.
- Стационаров, где практикуют подобную хирургию, в России считанные единицы. Причина только в отсутствии адекватного финансировании, или у коллег нет интереса к тому, что вы называете «бульдозерными» операциями?
- Интерес есть, поэтому мы проводим мастер-классы и делаем это охотно. Напомню, что я сам стартовал в профессии именно как онкохирург и десять лет занимался данной областью медицины, а уже потом решил освоить сначала хирургию сосудов, а затем и хирургию сердца. Начинали мы оперировать подобные экстравагантные комбинации вместе с моим учителем академиком Юрием Беловым, с которым затем написали первую отечественную монографию «Одномоментные сердечно-сосудистые и онкологические операции», где подробно изложили когда, кому и как их надо выполнять. Так вот, я считаю, что опыт такой непростой хирургии однозначно следует тиражировать, потому что потребность в ней объективно увеличивается. К сожалению, у нас в стране статистика запущенных онкозаболеваний выше, чем выявленных на ранних стадиях, и всё больше случаев сочетанной патологии. Если концентрировать весь поток таких больных в тех самых единичных клиниках, мы не справимся. Вот почему наш опыт надо распространять. Да, это трудоёмкая хирургия, она требует времени, сил и нервов, но она стоит того.
- Роман Николаевич, то, что вы демонстрируете, абсолютно размывает границы хирургических специальностей, тогда как мир сегодня стремится к супер-специализации: есть кардиохирург - и есть специалист по клапанной хирургии, есть онкомаммолог - и есть онкогинеколог, есть аортальный хирург - и есть флеболог. Ваши коллеги с хирургических кафедр других медицинских вузов категорически настроены на то, что поливалентных хирургов готовить не надо, супер-специализация - наше будущее. А ваш личный опыт говорит об обратном: в онкохирургии и кардиохирургии поливалентность становится незаменима. Как эти две диаметрально разные идеологии примирить в пределах одной системы подготовки врачебных кадров и одной системы здравоохранения?
- Во-первых, мой пример - это исключение из правил, и правилом быть не может. Здесь я соглашусь с коллегами: поливалентных хирургов не должно быть очень много. Их нужно ровно столько, чтобы справляться с потоком уникальных пациентов, а оценить объём этого потока и скорректировать систему подготовки «особого отряда хирургов» при желании можно.
Во-вторых, когда я говорю о готовности делиться нашим опытом, имею в виду именно опыт командной работы. Вовсе не обязательно, чтобы команда состояла из одного универсального специалиста. Для большинства клиник более приемлем вариант, о котором мы уже сказали выше: есть мультидисциплинарная бригада, где каждый участник разделяет философию «хирургии без границ» и способен выполнить свой этап симультанной операции так, чтобы общий конечный результат отвечал исходно поставленной задаче - продление жизни пациента не на дни и месяцы, а на годы.
ЛЕЧЕНИЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА У ПОЖИЛЫХ. ОПЫТ КЛИНИКИ ККМХ
Одним из специализированных направлений нашей Клиники является лечение рака толстой и прямой кишки у самых тяжелых пациентов и пациентов старшей возрастной категории. К нам обращаются как сами пациенты, так и их взрослые дети, занимающиеся лечением своих родителей. Так как наша Клиника является лечебным учреждением Федерального значения, на лечение к нам приезжают из разных регионов России.
Да, прожитые годы увеличивают количество болезней. Но! Данное предположение верно лишь отчасти. Опыт нашей Клиники подтверждает, что люди старческого возраста и долгожители более активны, реже обращаются за медицинской помощью, меньше страдают хроническими заболеваниями, которые протекают у них менее агрессивно, с более мягкими осложнениями.
Наша клиника придерживается принципиальной позиции: возраст - не противопоказание для хирургического лечения колоректального рака. Сотрудниками Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии разработан и успешно применяется собственный метод лечения - это мультидисциплинарный подход к каждому пожилому пациенту. Помимо стандартных диагностических методик пациент проходит полноценное обследование, направленное на снижение количества осложнений до и после операции.
Использование современных технологий при выполнении операций позволяет нам в десятки раз уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить показатели послеоперационной смертности до минимальных значений.
Пациентам до госпитализации проводится онкологический консилиум с участием руководителя клиники - профессора П.В. Царькова, заведующих отделениями, онколога, анестезиолога-реаниматолога, врача лучевой диагностики, врача лучевой терапии и химиотерапевта. Каждый специалист высказывает свои рекомендации и опасения в отношении пациента. Совместным решением определяется необходимый объем хирургического лечения, оцениваются вероятные риски, связанные с операцией, и методы их профилактики в перспективе.
Операции проводятся в зависимости от стадии заболевания согласно Национальным рекомендациям по лечению колоректального рака. Нами отработан и успешно применяется на протяжении более 10 лет механизм ранней активизации (Fast Track) пожилого пациента после операции. Данный протокол лечения позволяет проводить лечение в кратчайшие сроки, избегая длительной установки дренажей, назогастральных зондов, катетеров и т.д. Активизация пациентов и возврат к привычной жизни происходит в течение ближайших дней после вмешательства!
В Клинике было проведено специальное исследование, которое подтвердило, что данный подход к лечению колоректального рака у пожилых пациентов снижает послеоперационную смертность до ничтожных цифр, как и риск возврата заболеваний. Продолжительность жизни пожилых пациентов после операции в среднем достигает более 5-ти лет, что является уникальной цифрой для российской колоректальной практики.
В нашей Клинике пожилые пациенты никогда не остаются без внимания - как со стороны медицинского персонала, так и со стороны родственников! Близкие люди всегда имеют возможность оставаться в стенах Клиники и принимать непосредственное участие в помощи своим родным преодолеть непростой путь борьбы с заболеванием. Высокий профессионализм каждого из наших сотрудников и четко отлаженная работа коллектива дают невероятно высокий шанс забыть о трудностях борьбы с недугом.
ЛЕЧЕНИЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА У ПОЖИЛЫХ. СИТУАЦИЯ В РОССИИ
В большинстве российских клиник лечить колоректальный рак у пожилых пациентов берутся неохотно или же не берутся вообще. Причиной этому во многом служит наличие у пожилых пациентов сопутствующих заболеваний, которые значительно усложняют лечение рака. К сожалению, на момент выявления колоректального рака, у возрастных пациентов уже имеется высокий риск смерти от других болезней. Но, как показывает мировая практика, этот риск не так велик, как представляется врачам. Более того, продолжительность жизни сегодня неуклонно увеличивается во всех странах, в том числе и в России, что приводит к появлению все большего числа пациентов старческого возраста. Особенностью колоректального рака у возрастных пациентов является относительно медленное развитие и рост опухоли, а также замедленное распространение метастазов. Эти особенности, в случае развития колоректального рака в преклонном возрасте, позволяют при своевременном лечении успешно излечиться и уже через несколько дней после операции вернуться к привычному образу жизни, но уже без заболевания!
Лечение таких пациентов - непростая задача! Оно требует не только и не столько применения большего количества медикаментов, что приводит к большому риску развития побочных эффектов от лекарственных препаратов, а в первую очередь, тщательной оценки резервов организма и предоперационной компенсации жизненно важных систем организма. Такая задача под силу только многопрофильным лечебным учреждениям, в которых лечение больных основывается на командном междисциплинарном подходе с участием экспертов. Именно тщательная компенсация основных звеньев деятельности старческого организма делает возможным перенесение любого по сложности хирургического вмешательства без осложнений.
Сегодня лечение колоректального рака не является прерогативой более молодого возраста. Ведущие клиники всего мира пришли к выводу о том, что при тщательном подходе к предоперационному обследованию и возможности коррекции витальных функций, результаты лечения пожилых и старческих пациентов не имеют различий с результатами лечения более молодых пациентов!
Следующий анекдот
Когда 25-летней жительнице Брянской области Анастасии К. поставили диагноз «рак прямой кишки», местные врачи сказали, как отрезали – кишку не спасут, выведут стому. На всю жизнь – инвалид с мешочком-калоприёмником. – Я спросила их: «Никак?», – рассказывает девушка, – они говорят: «Никак». Я спрашиваю: «Нигде?», они говорят: «Нигде». Мне объяснили, что в Москву ехать незачем, там скажут то же самое. Это было так страшно! У меня случилась истерика. Утешали все – родители, сестра, муж, но я ревела, не могла остановиться.
А ещё, предупредили врачи, в результате лучевой терапии на область таза, яичники обязательно попадут в область облучения, а это означает полную утрату их функции, климакс и невозможность иметь детей. Это был удар для всей семьи. А всё-таки мы попробуем получить второе мнение, решили родные Анастасии. И отправили её в Блохина.
– Да, при низкоампулярном раке, когда опухоль находится почти рядом с анальным отверстием, выполнить сфинктеросохраняющую операцию непросто, но мы это делаем, – комментирует врач-онколог хирургического проктологического отделения Онкоцентра, к.м.н. Хасан Джумабаев. – Для этого как минимум у врача должен быть большой поток таких пациентов, большой опыт. За год мы оперируем около 450 человек, больных раком прямой кишки, а не 20-30, как в региональном онкодиспансере.
– Особенность лечения рака прямой кишки в том, что, если сразу пойти на операцию, как это, несмотря на клинические рекомендации, иногда происходит в других клиниках, в 20-25% случаев это приводит к рецидиву, – продолжает доктор Джумабаев. – Это всегда сложное лечение, тактику определяет консилиум, в котором, как минимум, принимают участие хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. Мы сделали Анастасии все обследования. Чтобы исключить отдалённые метастазы, провели КТ грудной клетки и брюшной полости. Для уточнения распространения опухоли в прямой кишке – МРТ таза. Важно было исключить синхронные опухоли – такие, которые могут быть одновременно – например, в кишечнике и желудке. Потому сделали колоноскопию и гастроскопию.
– Установили 2 стадию, обсудили пациентку на консилиуме, поняли, что при её низком расположении опухоли на первом этапе нужно провести химиолучевую терапию, – присоединяется к разговору врач-онколог проктологического отделения Софья Кочкина. – Но поскольку пациентке всего 25 лет, и у неё ещё не было детей, мы понимали, что при лучевой терапии, которая проводится на полость таза, в поля облучения попадут матка, частично мочевой пузырь, а самое главное – яичники. В таком случае для женщин, планирующих беременность, превентивно, до лучевой терапии, вот уже 6 лет мы выполняем транспозицию яичников.
Транспозиция яичников, это операция, при которой яичники выводятся из области малого таза в брюшную полость, поднимаются на 15-20 см. Что и было сделано Анастасии, причём, лапароскопическим методом, через проколы. Не ради косметического эффекта, а потому что раны заживают быстрее, период реабилитации значительно сокращается, а значит, можно скорее приступить к лучевой терапии. После курса лучевой должно пройти время, чтобы реализовался эффект. В этот период врачи назначили Анастасии дополнительную химиотерапию. Она решала две задачи – во-первых, усиливала эффект лучевой терапии на опухоль прямой кишки, а во-вторых, профилактически воздействовала на другие органы и структуры, где могут притаиться клетки с метастазами. – Эти очаги настолько малы, – объясняет Хасан Джумабаев, – что их невозможно вычислить даже при помощи самых последних диагностических методик. Так что лучше вовремя нанести этот профилактический удар.
Примерно через 3 месяца после транспозиции яичников Анастасии была сделана операция, в ходе которой оперирующая бригада под руководством заведующего проктологическим отделением, к.м.н. Замана Мамедли удалила ей прямую кишку с окружающей клетчаткой и близлежащими лимфоузлами, в которых могли быть раковые клетки. – Вышележащий отдел кишечника смещается вниз, он будет выполнять функции прямой кишки, – поясняет доктор Джумабаев, – но надо учесть, что прямая кишка имеет ампулу, своеобразный резервуар, где скапливаются каловые массы и газы. Когда этот резервуар наполняется, происходит давление на анальный сфинктер, после чего возникает позыв к дефекации. Теперь ампулы в прямой кишке у Анастасии не будет, к тому же мы удалили небольшую, верхнюю часть сфинктера. Возникает ситуация, когда возможна анальная инконтиненция, т.е. недержание каловых масс. Мы предприняли всё, что может сегодня онкопроктологическая хирургия.
Как же теперь будет функционировать кишка у пациентки?
Чтобы избежать недержания, хирурги сформировали ей т.н. толстокишечный резервуар. Из кишечной трубки воссоздали такую структуру, которая бы могла накапливать каловые массы, имитировать утраченную ампулу прямой кишки. Опыт показывает, говорят врачи, что пациенты со сформированной ампулой сохраняют хорошее качество жизни. Первые месяцы элементы недержания более выражены, но со временем пациенты приноравливаются к новой реальности и функционирование импровизированной прямой кишки их вполне устраивает.
Но сначала формируется временная стома, нижние отделы кишечника «отключаются». Это делается для того, чтобы каловые массы по нему не проходили и анастамоз, т.е. место соединения, хорошо зажил. Дождавшись гистологии, врачи уяснили, что у пациентки была 2 стадия заболевания. А значит, дополнительная послеоперационная химиотерапия ей уже не требуется. На два месяца Анастасия уехала домой. Окрепнув и восстановившись после операции, в марте 2021 года она приехала к своим хирургам, чтобы ликвидировать стому. Обследование показало отличные результаты. Стому, языком хирургов, «закрыли». Теперь кишечник Анастасии постепенно начинает работать, как нужно. Врачи довольны результатом. Здесь нужно отметить важную деталь – ближайшие 3 года Анастасии не рекомендовано беременеть.
– В целом с онкологической точки зрения прогноз у нашей пациентки достаточно благоприятный, есть 80% вероятности, что она излечится, – резюмирует Хасан Джумабаев. – Пациентка должна находиться под активным динамическим наблюдением 5 лет. Минимум 3 года беременности нужно избегать. Потому что беременность – это иммуносупрессия, т.е. подавление иммунитета. Так устроено природой. Когда женщина вынашивает в своей утробе плод, для того, чтобы вынашивание произошло, иммунитет женщины снижается, это происходит само собой за счёт гормональных перестроек. Мы не можем подвергать пациентку риску иммуносупрессии. На фоне подавления иммунитета могут развиться маленькие раковые клетки, которых мы не можем исключать. Они могут никогда не дать о себе знать и будут уничтожены её собственным иммунитетом. Так что наша задача – оберегать Анастасию, её главная задача на сегодняшний день – победить рак.
Кстати, сестре и родителям пациентки врачи очень рекомендуют сделать генетическое исследование на определение синдрома Линча. Анастасии он тоже был сделан, но не подтвердился. И это хорошо. Потому что при этом синдроме резво увеличивается вероятность новых раков – и кишки, и матки, и молочной железы, и ещё других органов и систем. 80% наших пациентов с колоректальным раком находятся в интервале 55-75 лет. Такие как Анастасия, встречаются очень редко. Поэтому если человек в молодом возрасте обращается с заболеванием кишки, необходимо проводить тест на синдром Линча. Можно задаться вопросом – если у Анастасии он не подтвердился, о чём беспокоиться? Ответ врачей – всё стремительно меняется. Какие-то из мутаций исключены из базы синдрома Линча, а какие-то, наоборот, недавно внесены. Нужно быть начеку.
Наша героиня взволнованно прощается с командой врачей, которые за последние несколько месяцев стали ей такими родными. С мыслями о том, что всё плохое позади, она возвращается домой. Мы надеемся на ваше понимание и идём ей навстречу – меняем имя девушки и не показываем её лица. А ещё желаем – пусть у неё всё-всё получится! Во всяком случае в Онкоцентре Блохина для этого сделали всё возможное.
Следующий анекдот
Существует мнение, что рак в организме пожилого человека развивается очень медленно, поэтому многие врачи рекомендуют не вмешиваться в ход болезни старческих групп населения. Они считают, что любое лечение - операция, химиотерапия и любые комбинированные методы лечения - только навредят пожилому пациенту, так как его организм попросту не выдержит агрессивных форм борьбы с раковой болезнью. Данное утверждение неприменимо к колоректальному раку - раку прямой кишки или раку толстой кишки. Колоректальный рак, в отличие от многих других форм рака, развивается очень быстро. Его особенность заключается в том, что продолжительное время он протекает в организме человека практически незаметно и дает о себе знать уже на “запущенных” стадиях.
Несколько лет назад сотрудники нашей Клиники сумели разрушить стереотип о том, что лечение злокачественных заболеваний толстой и прямой кишки у пациентов старческого возраста слишком рискованно и не приводит к увеличению продолжительности их жизни. В Клинике был разработан и научно обоснован строгий протокол оказания помощи пожилым пациентам старше 70 лет, что привело к поразительным результатам – почти 75% пациентов благополучно переживают 5-летний рубеж после сложнейших онкологических операций. Это происходит на фоне того, что сегодня во многих лечебных учреждениях пожилым пациентам с колоректальным раком продолжают отказывать в лечении и это, к сожалению, неминуемо приводит к скоропостижной смерти больного - через несколько месяцев после постановки диагноза.
ПОЧЕМУ РАК РАСПРОСТРАНЕН СРЕДИ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ?
Чем старше человек – тем более вероятно у него возникновение злокачественной опухоли. Почему это происходит?
Риск развития раковой опухоли у человека старше 60-ти лет вероятен по трем основным причинам. Во-первых, с возрастом мы начинаем испытывать комбинированное воздействие негативных факторов, которые имели малозначимое влияние в течение всей жизни, но имели накопительный эффект - воздействие солнца, радиация, токсины, побочные продукты, возникающие при обмене веществ. Все это с возрастом начинает существенно влиять на беспорядочное деление ДНК-клеток и, как следствие, появления злокачественной опухоли.
Во-вторых, чем мы старше, тем сильнее истощаются резервы организма, системы противоопухолевой защиты работаю уже не так интенсивно, как в молодости. Одновременно с этим нарушаются глубинные процессы иммунологического самоконтроля нашего организма. Если в молодом возрасте иммунную систему можно сравнить со “злой собакой”, готовой броситься на любого незнакомца, вступившего на ее территорию, то, с возрастом, наш “сторожевой пес” тоже стареет и, к сожалению, теряет свои способности распознавать угрозу и защищать от нее.
Эти процессы неспецифичны и сопровождают любого из нас, а поэтому теоретическое развитие рака возможно у каждого человека независимо от генетической предрасположенности.
Перечисленные факторы риска можно отнести к “естественным” причинам возникновения злокачественных образований в организме, к которым не относится наследственный фактор. Если в истории вашей семьи были онкологические больные, то риск возникновения рака у вас или ваших близких увеличивается в десятки и сотни раз. Некоторые предраковые состояния, например, семейный аденоматозный полипоз, приводят к развитию последнего в 100% случаев! В таких случаях проходить регулярный осмотр у специалиста необходимо с самого раннего возраста.
Читайте также: