Статус лечащего врача его права и обязанности

Обновлено: 14.11.2024

Получая диплом, медики, помимо прочего, клянутся хранить врачебную тайну. Но иногда они нарушают эту клятву.

Виновных можно привлечь к ответственности, но сделать это не всегда просто. Я расскажу, какие сведения охраняются врачебной тайной и что грозит врачу, если он раскрыл ее.

Что такое врачебная тайна

Врачебная тайна — это запрет разглашать сведения, которые врач получил, когда обследовал или лечил пациента.

Мы привыкли проходить осмотр в присутствии постороннего, отвечать на вопросы врача при приоткрытой двери кабинета или слушать, как врач просит медсестру записать диагноз предыдущего пациента. Персонал скорой помощи может рассказать коллегам упавшего в обморок пациента, что у него проблемы с давлением. Но во всех этих случаях нарушается врачебная тайна. Пациент может требовать прекратить такое нарушение, а при отказе — привлечь врача к ответственности.

Иногда нарушения содержатся напрямую в медицинских инструкциях. Например, самарский Минздрав приказал врачам ставить на обложке медкарт пациентов, больных ВИЧ, пометки Z21. Министерство думало, что карты хранятся в закрытом от чужих глаз помещении и что пациенты не знают значения медицинских кодов.

В действительности же карты часто небрежно разбросаны на столе врачей и их могут увидеть другие пациенты, а коды уже давно опубликованы в интернете. Правозащитники написали жалобу в прокуратуру, которая предписала региональному Минздраву отменить этот приказ.

Вот так выглядит штамп о клятве врача

Что говорит законодательство о врачебной тайне

В законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» есть понятие врачебной тайны — это сведения о факте обращения за медпомощью, о состоянии здоровья и диагнозе и иные сведения, которые стали известны при медицинском обследовании и лечении.

Еще запрет распространения врачебной тайны содержится в законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В этом законе написано то же самое, что и в законе об основах охраны здоровья, но есть уточнение: сведения о состоянии психического здоровья также охраняются врачебной тайной.

В законе о предупреждении туберкулеза указано, что лица, которые наблюдаются в диспансере с диагнозом «туберкулез», имеют право на сохранение врачебной тайны. Но это не распространяется на сведения, которые связаны с оказанием противотуберкулезной помощи больному туберкулезом и с противоэпидемическими мероприятиями.

Это означает, что, несмотря на врачебную тайну, медицинская организация вправе обследовать всю среду обитания больного, в том числе и на работе.

Что делать? 26.07.19

При определенных условиях могут прийти и обработать рабочее место, где сидел больной, а также его жилье. И даже если вслух фамилия не будет произнесена, коллеги вполне могут догадаться о заболевании отсутствующего.

Врачебная тайна распространяется даже на близких людей. Так, мало кто знает, что перед вступлением в брак жених и невеста могут пройти бесплатное медицинское обследование, включая консультирование по медико-генетическим вопросам. Результаты такого обследования тоже попадают под врачебную тайну. Будущие супруги могут узнать результаты друг друга, только если дадут согласие на это.

Почему стоит с осторожностью уведомлять родственников о состоянии здоровья пациента

Алевтина Колтунова руководитель центра оперативной гинекологии GMS clinic’s and hospital’s

В советских онкологических учреждениях после обследования составляли три выписки: одна оставалась в карте отделения, вторая — для онкодиспансера, а третью в конверте отдавали на руки. Причем зачастую даже не пациенту, а его родственникам. Это делалось из благих побуждений: близкие могут деликатнее сообщить больному тяжелую информацию. Случаи, когда информация о состоянии здоровья могла повредить пациенту, были редкостью.

Сейчас ситуация изменилась, и информация о том, что у руководителя компании или просто влиятельного человека онкология, может на многое повлиять. Медицинские сведения стали строго конфиденциальными.

Онкологическая информация — это только часть айсберга. Например, когда на прием к гинекологу приходит девушка младше 15 лет, по закону мы обязаны осматривать ее в присутствии мамы, а также сообщать маме всю информацию о состоянии здоровья ее ребенка.

Если девочка старше, у нее могут быть свои тайны, но при этом она также может прийти на прием с мамой. Как гинеколог, я обязательно задаю вопросы о количестве половых партнеров и беременностей, о перенесенных половых инфекциях. Для мамы многое из этого может оказаться сюрпризом. И бывает так, что я прошу маму выйти подождать в коридоре. Тогда информация, которую сообщает мне пациентка, может кардинально поменяться.

Ровно та же ситуация может случиться, если на прием приходит семейная пара. Я всегда уточняю, разрешает ли пациентка сообщать всю информацию партнеру. Если она отвечает утвердительно, то формально этого достаточно. Но, опять же, есть риск, что на ряд вопросов я получу неточные ответы, потому что прием происходит в присутствии другого человека. Поэтому любые беседы пациенту и врачу лучше вести с глазу на глаз.

Была и такая история: муж пациентки попросил предоставить ему информацию, какие препараты использовались для анестезии при операции у его жены. Это несекретная информация, и пациентка имеет право получить ее в виде копии медицинских документов. Для этого достаточно написать заявление на имя руководителя больницы.

Мы отказались предоставлять информацию, опираясь на закон. Как впоследствии выяснилось, пара разводилась и был риск, что такую информацию муж мог использовать во вред супруге, как именно — мы так и не узнали. Возможно, наш отказ уберег от проблем и нас, и пациентку.

Какие сведения охраняются врачебной тайной

Врачебной тайной охраняются следующие сведения:

О состоянии здоровья — например, болен или не болен, результаты анализов: количество лейкоцитов, сатурация и прочее.
Диагноз — чем болен.
Информация об обращении за медицинской помощью.

То есть охраняется не только диагноз пациента, но и вообще любые сведения о его обращении за медицинской помощью.

Например, в Кемеровской области следователь возбудила уголовное дело против одного врача за неоказание помощи больному. Когда самому следователю однажды стало плохо — случился приступ болезни, — она вызвала скорую помощь и к ней приехал тот самый доктор. Врач добросовестно оказал медицинскую помощь, но после этого известил руководство следователя о вызове скорой и о том, что следователь страдает болезнью, которая мешает ей выполнять свою работу. Руководство проверило информацию и провело служебную проверку. Через какое-то время женщину сократили.

Следователь предъявила к врачу иск о компенсации морального вреда за разглашение врачебной тайны, поскольку сочла, что именно его действия стали причиной потери работы. Суд постановил, что, хотя следователя сократили, а не уволили по состоянию здоровья, врач должен возместить женщине моральный вред — 25 000 Р и судебные расходы — 200 Р .

Что делать? 15.06.20

Давайте представим более жизненный пример.

Медсестра кожно-венерологического диспансера рассказала своей подруге, что видела на приеме ее мужа. Кажется, что медсестра не раскрыла конкретики — диагнозов или источника болезни. Можно понять и женскую солидарность. Но если этот факт обнаружится, то медсестру могут привлечь к ответственности за разглашение врачебной тайны.

Сообщество 02.03.21

Кроме этого, нельзя разглашать и иные сведения, которые стали известны при медицинском обследовании и лечении. Все, что мы говорим в кабинете у врача, конфиденциально, даже если эти сведения не относятся к здоровью.

Допустим, на приеме врач спросил пациента, с кем он вступал в интимные отношения за последний месяц. При некоторых заболеваниях это требуется, чтобы установить потенциально зараженных лиц. Пациент честно назвал не только жену, но и любовницу. Оказалось, что врач знал любовницу и по секрету рассказал о ее романе своему знакомому, который разнес слух по всему поселку. Хоть врач и не рассказал ничего о диагнозе женщины, он все равно нарушил врачебную тайну, поскольку разгласил сведения, полученные при медицинском обследовании.

Разумеется, не надо и уходить в крайности. Например, врач с пациентом оказались на дне рождения. Чтобы поддержать разговор, врач рассказал о попугайчике пациента, о котором узнал случайно на приеме. Пациент возмутился: врач раскрыл врачебную тайну. Но вряд ли его накажут за разглашение таких сведений. Хотя врачу надо быть осторожней — вдруг попугай живет не дома у пациента, а у его второй тайной семьи. В таком случае невинный рассказ может стать причиной развода и повлечь наказание.

Врачебной тайной охраняются не только сведения о лечении, но и о любых медицинских процедурах, например осмотре.

Так, в Республике Тыва врача назначили в комиссию по освидетельствованию водителей. Ей это не понравилось, поэтому она написала жалобу в прокуратуру. К ней она приложила список граждан, которые уже проходили водительскую комиссию за определенный период. Видимо, она пыталась продемонстрировать, как возрастет у нее нагрузка. Узнав об этом, главврач объявил врачу выговор за разглашение врачебной тайны. Суд признал выговор соответствующим закону.

Кому запрещено разглашать медицинскую тайну

Словосочетание «врачебная тайна» может навести на мысль, что такую тайну должны хранить только врачи. Но это не так: медицинскую тайну запрещено разглашать не только врачам, но и другому медицинскому персоналу, а также всем, кто узнал о ней, когда исполнял должностные обязанности. Еще нельзя разглашать врачебную тайну лицам, которым она стала известна при обучении.

Вот примерный перечень лиц, которые должны хранить врачебную тайну: доктор, фельдшер, медсестра или медбрат, санитар, водитель скорой помощи, лаборант, ординатор или студент-практикант, работник регистратуры, системный администратор, секретарь, курьер или другие сотрудники администрации медицинского учреждения.

Не могут разглашать врачебную тайну и чиновники.

В Пензе три человека обратились в местный Минздрав с заявлениями, что их родственникам не выдают нужные медикаменты. В ответе начальник отдела лекарственного обеспечения сообщил название, дозировку и количество препаратов, которые назначили указанным людям. Но такая информация относится к врачебной тайне, и ее нельзя разглашать. За это чиновника привлекли к административной ответственности и оштрафовали на 4 тысячи рублей.

А еще врачебная тайна может стать известна сотрудникам других органов и организаций. Таким сотрудникам тоже запрещается разглашать сведения, которые они узнали. Например, проверяя работу больницы, прокурор может узнать о болезнях конкретных людей. В таком случае врачебная тайна будет распространяться и на прокурора.

Без разрешения пациента сведения о его здоровье нельзя использовать при обучении или для публикаций в научных изданиях. Поэтому практикующие врачи-блогеры или ученые также не могут публиковать сведения о здоровье конкретного пациента. Врач может написать, что у него была сложная и необычная операция на аппендицит, но при этом никто не должен понять, о каком конкретно человеке идет речь.

Что делать? 20.09.19

Но бывает, что человек узнал врачебную тайну случайно. Например, коллега оставил на столе документы и его сослуживец увидел диагноз. Если такой случайный свидетель разгласит врачебную тайну, он не будет нести никакой ответственности. По закону хранить врачебную тайну обязаны только те, кто узнал о ней, когда выполнял профессиональные обязанности.

Иногда врачи прикрывают свои нарушения врачебной тайной. Например, даже после смерти пациента врачебная тайна продолжает действовать и врачи могут отказываться предоставлять родственникам медицинскую документацию со ссылкой на врачебную тайну. Поэтому закон допускает некоторые исключения.

Статья 21. Выбор врача и медицинской организации

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

5. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

6. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"), о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

8. Выбор врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных статьей 25 настоящего Федерального закона, а также с учетом особенностей, установленных Федеральным законом от 28 марта 1998 года N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе".

(часть 8 в ред. Федерального закона от 30.04.2021 N 131-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции )

8.1. Выбор врача и медицинской организации задержанными, заключенными под стражу, отбывающими наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста, осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных статьей 26 настоящего Федерального закона.

(часть 8.1 введена Федеральным законом от 30.04.2021 N 131-ФЗ)

9. При оказании гражданам медицинской помощи в рамках практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования пациент должен быть проинформирован об участии обучающихся в оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. В этом случае медицинская организация обязана оказать такому пациенту медицинскую помощь без участия обучающихся.

Статья 70. Лечащий врач

1. Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

2. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

3. Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

4. Лечащий врач, рекомендуя пациенту лекарственный препарат, медицинское изделие, специализированный продукт лечебного питания или заменитель грудного молока, обязан информировать пациента о возможности получения им соответствующих лекарственного препарата, медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания или заменителя грудного молока без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

6. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.

7. Отдельные функции лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи могут быть возложены на фельдшера, акушерку в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Федеральным законом от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ (в редакции Федерального закона от 29 декабря 2004 г. N 199-ФЗ) в статью 58 настоящих Основ внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2005 г.

Статья 58. Лечащий врач

Лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинской организации, а также врач, занимающийся частной практикой. Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования.

Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.

Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.

Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней.

Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством Российской Федерации.

<< Статья 57. Право на занятие народной медициной (целительством)	Статья 59. >> Врач общей практики (семейный врач)
Содержание Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I (с изменениями и дополнениями).

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

В статье рассматривается правовой статус лечащего врача, определены его основные права и обязанности. Особое внимание уделено возможности отказа от оказания медицинской помощи конкретному пациенту и правилам установления диагноза. Анализируются подзаконные акты, этические документы, рекомендации Международной организации труда.

Статья 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(2) (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан) закрепляет правовой статус лечащего врача. Закон определяет: лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача. Лечащий врач является центральной фигурой во взаимоотношениях "врач-пациент", поскольку именно он организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента.

Анализ статьи 70 закона об основах охраны здоровья граждан позволяет прийти к определенным выводам. Во-первых, лечащим врачом может быть только дипломированный специалист. Ранее действовавшие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан специально закрепляли, что студент медицинского вуза не может быть лечащим врачом (хотя он проходит специальную практику во время обучения). Сейчас аналогичный запрет вытекает из логики содержания статьи 70 Закона об основах охраны здоровья граждан. Во-вторых, Закон не предъявляет требований к форме оказания медицинской помощи: лечащий врач может оказывать помощь в государственной, муниципальной или негосударственной медицинской организации, работая по трудовому договору, либо выступая индивидуальным предпринимателем. В любом случае лечащий врач несет персональную ответственность за качество и полноту оказываемой медицинской помощи.

Закон об основах охраны здоровья граждан устанавливают альтернативу: лечащий врач назначается либо по выбору пациента, либо по выбору руководителя медицинской организации (ее подразделения). По общему правилу в случае выбора руководителя лечащий врач не может отказаться от пациента. Кодекс врачебной этики, одобренный III (XIX) Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., устанавливает: "Врач должен уважать право пациента на выбор врача и участие в принятии решений о проведении лечебно-профилактических мер. Добровольное согласие пациента на лечение врач обычно получает при личном разговоре с больным". Пациент же может требовать замены лечащего врача. В этом случае руководитель медицинской организации (ее подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача. Порядок содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача установлен Приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 407н*(3). Порядок закрепляет, что требование пациента оформляется в виде письменного заявления с указанием причины замены лечащего врача. После получения такого заявления руководитель медицинской организации в течение трех рабочих дней информирует пациента в письменной или устной форме (посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о врачах соответствующей специальности и сроках оказания медицинской помощи указанными врачами. На основании данной информации пациент осуществляет выбор врача. Аналогичный порядок действует и при оказании специализированной медицинской помощи.

Необходимо отметить, что сейчас расширены возможности отказа врача от пациента. Ранее действовавшие Основы об охране здоровья граждан закрепляли, что такой отказ возможен, когда пациент не соблюдал предписания или правила внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. Сейчас вопрос отказа по инициативе врача должен быть лишь согласован с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации). Закон не предъявляет требований к мотивации отказа.

В законе содержится специальное указание на отказ от проведения искусственного прерывания беременности (на этом настаивали представители религиозных конфессий), что согласуется с этическими принципами ВМА (пункт 6 Декларации ВМА об абортах, г. Осло, август 1970 закрепляет: "Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге").

Единственное основание, когда врач не может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, это если отказ непосредственно угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

Выбору врача посвящена Рекомендация МОТ N 69 "О медицинском обслуживании" (принята 12 мая 1944 г. в Филадельфии), пункт 47 которой закрепляет: "Обслуживаемое лицо должно иметь право выбирать среди врачей по общим болезням, находящихся в распоряжении данного учреждения и в пределах разумного расстояния от своего местожительства, врача, под наблюдением которого оно желает постоянно находиться (домашнего врача); оно должно иметь такое же право выбирать врача для своих детей. Эти принципы должны в равной мере применяться к выбору домашнего зубного врача". Данный принцип применяется при организации медицинского обслуживания через центры здравоохранения, а также распространяется при обслуживании домашним врачом. Причины смены врача могут быть различными. Рекомендация специально дополняет, что к таковым может относиться отсутствие личного контакта или доверия между врачом и пациентом. Необходимо учитывать, что согласно пункту 51 Рекомендации врач по общим болезням или зубной врач, сотрудничающие со службой, должны иметь право принимать в число своих пациентов или отказывать в этом, но они не могут ни набирать пациентов сверх установленного максимума, ни отказываться от пациентов, обращающихся к ним не по собственному выбору, а по беспристрастному назначению службы. Пункт 52 Рекомендации устанавливает, что если домашний врач направляет к врачу-специалисту, то необходимо по мере возможности учитывать и пожелания больного, причем для предоставления требуемого больным ухода со стороны специалистов, но не по совету домашнего врача, должны быть приняты особые меры. Если больничный уход предоставляется в медицинском центре, в котором работает домашний врач или врач-специалист, то за больным должен ухаживать в больнице предпочтительно его собственный домашний врач или назначенный ему специалист.

Повторим: лечащий врач является основным субъектом, ответственным за организацию медицинской помощи пациента. Именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей. Обратим внимание, что оценка данной необходимости осуществляется лечащим врачом самостоятельно, а приглашение для консультаций врачей-специалистов происходит по требованию пациента, когда лечащий врач не может отказать в реализации данного права. В то же время рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Закон подчеркивает, что при рекомендации пациенту лекарственного препарата, медицинского изделия, специализированного продукта лечебного питания или заменителя грудного молока лечащий врач обязан информировать пациента о возможности получения им всего вышеперечисленного без взимания платы в соответствии с законодательством РФ. Таким образом, диалог между врачом и пациентом должен строиться на основе обсуждения возможных вариантов лечения как за счет программ медицинского страхования, так и за счет дополнительных расходов самого пациента.

Лечащий врач ответственен за установление диагноза (от греч. - распознавание). Словарь Брокгауза и Ефрона определяет диагноз как распознавание и определение болезни на основании местных изменений (диагноз анатомический), предполагаемых причин (диагноз этиологический) и наблюдаемых явлений (диагноз симптоматический). Учение о распознавании болезней называется диагностикой.

В соответствии с Законом об основах охраны здоровья граждан диагноз - это медицинское заключение о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента. Диагноз должен основываться на всестороннем обследовании пациента и составляться с использованием медицинских терминов. Постановка диагноза - основной вопрос клинической медицины, поскольку от его решения зависит правильность лечения, его своевременность, тактика ведения больного, прогноз хода заболевания, его последствия. Неправильный диагноз влечет за собой причинение вреда жизни и здоровью пациента, что может служить основанием для привлечения лечащего врача к юридической ответственности. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием. Соотношение нескольких болезней может в клиническом диагнозе определяться и такими понятиями, как "конкурирующие заболевания", "сочетанные заболевания", "фоновое заболевание". Конкурирующими являются взаимонезависимые заболевания, в одинаковой мере угрожающие жизни больного. К сочетанным относят заболевания, которые, взятые в отдельности, не угрожают жизни больного, но вследствие совокупности осложнений могут привести к летальному исходу. Фоновым считают заболевание, которое сыграло существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного, рассматриваемого по отношению к фоновому как вторая болезнь*(4). Диагноз вносится в различные медицинские документы, в частности, в историю болезни, эпикриз, карту больного и др.

В зависимости от целей диагностики, а также характера обследуемого объекта и применяемых диагностических методов различают следующие основные виды диагноза: клинический (прижизненный), патологоанатомический, эпидемиологический и судебно-медицинский.

Существуют различные классификации клинических диагнозов. По мнению В.X. Василенко (1985) необходимо различать следующие виды диагноза:

- по методу построения: а) по аналогии, б) полный или синтетический, в) дифференциальный, г) путем наблюдения, д) по лечебному эффекту, е) по результату вредного действия лечения, ж) при операции.

- по времени выявления: а) доклинический, б) ранний, в) поздний, г) ретроспективный, д) посмертный.

- по степени обоснованности: а) предварительный, б) обоснованный или окончательный, в) гипотетический, "под вопросом", г) неполный, неопределенный, д) ошибочный, е) неустановленный, неизвестный*(5).

Традиционно различают четыре компонента диагноза: а) морфологический б) функциональный, в) патогенетический, патофизиологический, г) этиологический.

Этиологический компонент характеризует причины нозологической формы болезни. Патогенетический компонент характеризует особенности патогенеза болезни и ее осложнений. Морфологический компонент характеризует сущность и локализацию основных патологоанатомических изменений в органах и тканях при данном заболевании или его осложнениях. Функциональный компонент говорит о связанных с болезнью нарушениях важнейших физиологических функций, отражая в первую очередь количественную характеристику функциональной недостаточности по степеням, что имеет определенное значение для лечения, экспертизы трудоспособности больных и прогнозирования болезни*(6).

В подходе к существу клинического диагноза выделяют "диагноз болезни" (диагноз болезни по принятой классификации болезней) и "диагноз больного" (диагноз болезни у конкретного больного с учетом всех его индивидуальных особенностей).

Диагноз должен отвечать следующим требованиям: быть правильным, он должен быть четко и конкретно сформулированным, быть ранним и точным, должен отражать динамику развития основного заболевания и его осложнений, характер и этиологию болезни, локализацию патологического процесса, стадию, фазу или форму заболевания. Абсолютной истины, как и абсолютно достоверного диагноза, не существует, поэтому в каждый данный момент необходима такая степень точности диагноза, которая должна настолько точно отражать заболевание и состояние больного, чтобы явиться основанием для эффективных практических врачебных действий*(7).

Закон устанавливает, что функции лечащего врача могут возлагаться на некоторых специалистов со средним медицинским образованием. Приказом Минздравсоцразвития России от 23 марта 2012 г. N 252н*(8) установлен Порядок возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты.

Данный Порядок закрепляет, что отдельные функции лечащего врача могут возлагаться:

- при организации оказании первичной медико-санитарной помощи:

а) на фельдшера фельдшерского здравпункта, фельдшера фельдшерско-акушерского пункта, акушерку фельдшерско-акушерского пункта, оказывающих первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

б) на фельдшера, акушерку медицинской организации - при неукомплектованности либо недостаточной укомплектованности медицинской организации, оказывающей первичную врачебную медико-санитарную помощь, или ее подразделений медицинскими работниками из числа врачей-терапевтов, врачей терапевтов-участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), а также в случае их временного отсутствия;

- при организации оказании скорой медицинской помощи:

а) на фельдшера фельдшерской бригады скорой медицинской помощи;

б) на акушерку акушерской бригады скорой медицинской помощи.

Отдельные функции лечащего врача возлагаются на фельдшера, акушерку приказом руководителя медицинской организации, в котором указываются, в том числе причины возложения на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача, перечень отдельных функций лечащего врача, возлагаемых на фельдшера, акушерку.

Отдельные функции лечащего врача, возлагаемые на фельдшера, акушерку при организации оказания первичной медико-санитарной помощи, определяются исходя из должностных обязанностей, предусмотренных квалификационными характеристиками врача-терапевта участкового, врача-терапевта участкового цехового врачебного участка, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), установленными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения", а также с учетом положений иных нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача). Также отдельные функции лечащего врача, возлагаемые на фельдшера, акушерку бригады скорой медицинской помощи, определяются исходя из должностных обязанностей, предусмотренных квалификационной характеристикой врача скорой медицинской помощи, установленной вышеназванным Приказом от 23 июля 2010 г. N 541н, а также с учетом положений иных нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность врача скорой медицинской помощи.

Функции лечащего врача по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, осуществляются фельдшером, акушеркой в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и о наркотических средствах и психотропных веществах, в том числе Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания".

Освобождение фельдшера, акушерки от функций лечащего врача производится на основании приказа руководителя медицинской организации.

Руководитель медицинской организации осуществляет контроль за исполнением фельдшером, акушеркой отдельных функций лечащего врача.

заведующий кафедрой "Уголовное право"

Пензенского государственного университета, д.ю.н.

"Главный врач", N 8, август 2013 г.

*(1) Публикация подготовлена в рамках поддержанного РГНФ научного проекта N 13-03-00132.

*(2) Собрание законодательства РФ. 2011. N 48. ч. 6724.

*(3) Российская газета. 2012. N 127. 6 июня.

*(4) См.: Малая медицинская энциклопедия. М., 1991-1996.

*(5) Постовит В.А. Диагноз и диагностика в клинической медицине. Л., 1991.

*(6) Постовит В.А. Диагноз и диагностика в клинической медицине. Л., 1991.

*(7) Постовит В.А. Диагноз и диагностика в клинической медицине. Л., 1991.

*(8) Российская газета. 2012. N 100. 5 мая.

Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете подать заявку на получение полного доступа к системе бесплатно на 3 дня.

Журнал "Главный врач"

Издатель: ООО "Центр изучения проблем здравоохранения и образования"

Издается с 2012 г.

Главный редактор: Стариков К.А.

Информационная концепция: научно-практический журнал для руководителей органов управления здравоохранением и медицинских организаций. На его страницах рассматриваются наиболее актуальные вопросы менеджмента, экономики и организации здравоохранения. Журнал выгодно отличается от аналогичных изданий практической направленностью и оперативностью.

Почтовый адрес редакции: 142703, Московская обл., г. Видное, ул. Школьная, 78.

На журнал также можно подписаться через почтовые каталоги: "Роспечать" (подписной индекс 80977), "Пресса России" (подписной индекс 87440), "Каталог Российской прессы" (подписной индекс 14495), "Почта России" (подписной индекс П1653), а также через альтернативные агентства подписки "Урал-Пресс", "Прессинформ", "Деловая пресса".

Читайте также: