Основоположник этической медицинской модели девизом которой было делай добро

Обновлено: 30.10.2024

В литературе по проблемам биоэтики предлагаются различные варианты систематизации универсальных принципов и норм биомедицинской этики. Наиболее широкое признание получила концепция, предложенная известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в работе «Принципы биомедицинской этики». Авторы выделяют следующие принципы:

Принципы «не навреди» и «делай добро» являются фундаментальными основаниями традиционной медицинской этики со времен Гиппократа, а принципы справедливости и уважения прав и достоинства личности становятся актуальными на современном этапе развития биомедицинской этики.

Принцип «не навреди» (Модель Гиппократа) в латинской формулировке выглядит как «Primum non nocere!», что означает «Прежде всего – не навреди!». Этот принцип восходит к этике Гиппократа и считается моральным основанием медицины. Принцип предполагает необходимость избегать вреда, который врач может нанести пациенту. Причинами вреда могут быть бездействие и неоказание помощи тому, кто в ней нуждается; небрежность и злой умысел; случайные ошибки и необдуманные или неквалифицированные действия врача. Врач также может нанести пациенту моральный вред, связанный с утаиванием информации и обманом пациента, разглашением врачебной тайны, грубым и невнимательным отношением и т. д. Безусловно, моральный долг врача – исключить из своей практики вред, вызванный этими причинами. Однако следует отметить, что любое медицинское вмешательство сопряжено с риском для пациента, и зачастую полностью избежать вреда невозможно. Поэтому, принимая решение о проведении лечебной, диагностической или профилактической процедуры, врач должен постоянно взвешивать выгоды и риски, связанные с конкретным вмешательством. Здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Принцип «делай добро» (модель Парацельса) требуетактивных действий, направленных на сохранение жизни и восстановление здоровья, облегчение боли и страдания пациента. В отличие от принципа «не навреди» эти действия предполагают не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмоции, как сострадание и милосердие. При этом врач обязан заботиться не только о благе пациента, но и о благе общества (например, бороться с распространением эпидемий), а также о благе науки, без которой невозможен прогресс медицины. Трудности возникают, когда выявляются противоречия между этими видами блага. С позиции современной биомедицинской этики интерес науки не должен превалировать над интересами конкретной личности. Однако в исключительных случаях считается морально оправданным ограничение свобод отдельного человека во благо общества. «Модель Парацельса» - это такая форма взаимодействия медицинского работника с пациентом и его родственниками, в которой нравственные отношения между ними являются одним из главных элементов терапии. В модели Парацельса ведущее значение приобретает учет индивидуальных личностных особенностей пациента и установление доверительных отношений между врачом (и другими медицинскими работниками) и пациентом.

Принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель) . Вошел в медицинскую этику вместе с учением о профессиональном долге медицинских работников. Согласно этому принципу, медработник должен строго выполнять предписанные медицинской этикой нормы и правила и в соответствии с ними свои профессиональные обязанности. Требования профессионального долга неукоснительны для исполнения. В соответствии с этим принципом для медицинского работника становится профессиональным долгом следование принципам «не навреди», «твори добро» и другим этическим принципам и нормам. Нарушение требований профессионального долга влечет за собой те или иные меры наказания (моральные, административные, правовые).




Принцип справедливости на уровне отношений врач–пациент предполагает оказание помощи больному вне зависимости от его пола, возраста, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, политических убеждений и вероисповедания, личных предпочтений врача; на уровне системы здравоохранения в целом – равный доступ всех групп населения к получению биомедицинских услуг и благ, доступность фармакологических средств, защиту наиболее уязвимых слоев населения. При распределении дефицитных ресурсов здравоохранения приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости – равенства, учета индивидуальных потребностей или заслуг и др. Безусловно, ни один из них не может считаться абсолютным и часто для распределения ограниченных медицинских ресурсов используется несколько критериев.

Принцип уважения прав и достоинства личности основан на признании человека как безусловной ценности и предполагает свободный выбор личности в отношении своей жизни и здоровья (выбор лечебного учреждения, лечащего врача, согласие или отказ от лечения и т. д.). При этом выбор, который делает пациент, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего. Этот принцип является в биоэтике ведущим, так как позволяет в наибольшей степени реализовать права пациента в отношении своей жизни и здоровья.

Кроме обозначенных принципов можно также отметить:

- принцип уважения человеческого достоинства, предполагающий признание самоценности каждой личности, в том числе людей, которые в силу своего физического или психического состояния не обладают возможностью выразить свою волю;

- принцип целостности, акцентирующий внимание на физической и психической тождественности личности самой себе и запрещающий манипуляцию или разрушение этого тождества;

- принцип уязвимости, характеризующий хрупкость и конечность каждой жизни, а также требующий особой защиты и внимания по отношению к отдельным группам населения (бедным, малограмотным, детям, инвалидам).

В октябре 2005 г. Генеральная конференция ЮНЕСКО приняла Всеобщую декларацию о биоэтике и правах человека. Декларация затрагивает этические вопросы, касающиеся медицины, наук о жизни и связанных с ними технологий, и утверждает 15 принципов, обеспечивающих в этих сферах деятельности уважение человеческого достоинства, прав человека и его основных свобод.

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541). К. Г. Юнг так писал о Парацельсе: «В Парацельсе мы видим не только родоначальника в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения».

«Модель Парацельса» — это форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. В границах «модели Парацельса» формируется патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента.

Медицинская культура использует латинское понятие «pater» — «отец», распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровно-родственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», некая «божественность» самого «контакта» врача и больного. Эта «целебность» и «божественность» определена, задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие.

Принцип «делай благо» является логическим продолжением принципа «не навреди», они настолько тесно связаны между собой, что их разведение может показаться несколько искусственным, поэтому их нередко сводят воедино. Однако такая позиция оказывается мало продуктивной и довольно поверхностной, т.к. обоснование данного принципа, в отличие от первого, представляет серьезную теоретическую проблему. Открытым остается вопрос о степени принудительной силы императива «твори благо», который в различных этических теориях обосновывается по-разному.

В утилитаризме, например, такое требование выносится в качестве прямого следствия фундаментального для этой теории принципа полезности. Совершая добрые поступки, мы способствуем увеличению общего количества блага в мире, то есть максимального счастья для максимального количества людей. Здесь благодеяние обосновывается позитивной целью (счастьем), поэтому среди учитываемых последствий важны такие, которые приведут к большему благу, чем вреду. В деонтологических концепциях обязанность делать благо является императивом, обычно выводимым из кантовского категорического императива нравственности и требование благодеяния рассматривается как необходимость, чистый долг практического разума. Принцип «делай благо» предполагает активную позицию, инициативу и ответственность человека не только за себя, но и за то, что окружает его в мире. Психологический анализ такой позиции личности свидетельствует, что основой ее является способность к сочувствию, сопереживанию, эмпатии, а также последовательно альтруистическая позиция в мире.

Однако делание блага может сильно различаться: история знает примеры альтруизма до степени самопожертвования, но можем ли мы требовать такого поведения от всех? Разумеется, нет, поэтому специалисты по биоэтике вновь и вновь пытаются вывести некую формулу моральной обязанности делать благо, применимую к разным случаям. Широкую известность приобрела схема, предложенная уже упоминаемыми ранее Бичампом и Чилдресом. В соответствии с этой схемой, если у некоего X есть обязанность совершить благо в отношении другого человека -Y, он должен сделать это только при выполнении всех из следующих ус­ловий (причем X знает о них):

- перед Y стоит значительная угроза;

- для предотвращения этой угрозы необходимы дейст­вия X (одного или совместно с другими людьми);

- есть большая вероятность того, что действия X пре­дотвратят эту угрозу;

- действия X не влекут существенного риска, затрат или потерь для него;

- ожидаемое благо для Y перевешивает вероятный риск, затраты или потери для X. (см. ….)

Если обе сто­роны не связаны специальными отношениями, то эта схема выглядит достаточно убедительной. Никто не обязан действовать во благо другого, если это чревато опасностью. Но если специальные отношения есть, например, отношения дружбы, любви, родственной связи и иные? Здесь моральные обязательства неизмеримо выше и мы знаем множество примеров самопожертвования во имя таких особых отношений. К особым отношениям относятся и профессиональная принадлежность человека, и если некто является профессиональным спасателем, то его роль и мораль требует делать благо, даже ценой риска, на этой основе строится социальная роль спасателя. Его самопожертвование также ценится, считается подвигом, но носит характер императива в гораздо большей степени, нежели у рядового человека. Типом специальных отношений являются ролевые позиции, связанные с выполнением профессиональных обязанностей в «помогающих профессиях». Когда речь идет о враче, психологе, учителе, сам профессиональный статус налагает обязательства, требует делать добро. Социальный смысл, предназначение деятель­ности такого рода и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые обращаются к профессионалу за помощью. Понятно, что если речь идет об угрозе чьей-либо жизни и необходимости медицинской помощи, то ситуация, когда невозможен выбор и в наличии единственный врач, который не связан официальными обязательствами, но может оказать помощь, он должен это делать. Если же проблема не относится к его профилю, то в соответствии с приведенной схемой, необходимо взвесить соотношение возможной пользы и вреда.

Интересно отметить, что в клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде со­образно с моими силами и моим разумением. ». то есть понятно, что в основе оценки блага пациента лежит представление о благе, существующее у врача. В предыдущей главе мы уже обсуждали относительность представлений о благе у разных людей, но традиционная медицинская модель закрепляет приоритет врача в определении этого блага. Можно также утверждать, что врачебная деонтология также требует аналогичного подхода, например, в вопросе борьбы за жизнь пациента до конца. Тем не менее, нельзя исключать ситуации, когда пациент просит не осуществлять в отношении него активных медицинских действий, причиняющих мучения и уже бесполезных. На основе таких ситуаций также могут возникать этические дискуссии, особенно часто они посвящены критике той традиционной модели медицины, которую называют патерналистской (ниже мы рассмотрим ее подробнее). Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях паци­ента в лечении, информировании, консультировании, без учета мнения больного. Современные этические воззрения требуют обязательного учета мнения пациента о собственном благе, вплоть до возможности его отказа от тех медицинских мероприятий, которые он не считает необходимыми. С этой точки зрения можно сказать, что требования принципа «делай благо» стали менее доминирующими и императивными.

С другой стороны, в сегодняшнем мире право на здоровье, медицинское обслуживание относится к одному из важнейших гражданских прав, врачи и другие медицинские профессионалы обязаны «делать благо», обеспечивая здоровье пациентов. Поэтому в отличие от времен Гиппократа, для современного врача обязанность делать благо для пациентов является намного более императивной. Следует также помнить, что сейчас основополагающими концепциями в области здравоохранения стали концепции оценки так называемого «качества жизни» и биопсихосоциальная модель генеза расстройств. Поэтому современный комплексный подход к лечению больного должен сочетать три основных вида терапевтического воздействия: биологи­ческий, психологический и социальный. Этот подход применим ко всем заболеваниям, так как любая болезнь дезорганизует психологи­ческое равновесие и социальное функционирование человека. Он особо значим при хронических соматических и психических заболе­ваниях, психосоматических расстройствах и неврозах. Отсюда важно видеть, что современная медицина, желающая следовать моральному принципу «делай благо» должна быть весьма широко включена в социум, взаимодействовать с иными службами и специалистами, готовыми оказать иную, не связанную напрямую с врачебными назначениями, помощь. Эффективность лечения в медицине, традиционно оцениваемая на основе симптоматического критерия: выздоровление, улучше­ние, без изменений, ухудшение, сейчас вводит дополнительные критерии оценки эффективности различных методов и приемов комплексной терапии. Наиболее адекватным для комплексной оценки эффективности лечения считается подход, ко­торый учитывает все три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: соматическую, психологическую и социальную.

(1493-1541 гг.). Эта форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» - это учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. «В Парацельсе мы видим родоначальника не только в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения» (Юнг).

В границах «модели Парацельса» в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие pater - «отец», распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровнородственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного.

Основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие.

Врачевание - это организованное осуществление добра. Парацельс писал: «Сила врача - в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства - любовь». Под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома». Считается, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии, которую активно применял выдающийся врач XVI в. Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше». Важность доверительных отношений между врачом и пациентом неоднократно подчеркивалась выдающимися врачами прошлого.

Еще в VIII в. Абу-ль-Фарадж писал: «Нас трое - ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один - вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна - мы ее одолеем».

В конце XIX - начале XX вв. Фрейд полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтическую компоненту, «должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении». Фрейд писал не только о «безупречности» как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося на особенностях природы лечебной деятельности, но и «безупречности» как почти механической точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований.

3. Деонтологическая модель.

В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонтологический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель», опирающаяся на принцип «соблюдения долга». Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе.

Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII в. ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам».

Термин «деонтология» ввел в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX в. Петров для обозначения реально существующей области медицинской практики - врачебной этики, - которая была «отменена» в России после революции 1917 г. за ее связь с религиозной культурой.

Деонтологическая модель врачебной этики - это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками.

Так, примером этой модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (JAMA, 1992, № 2):

- интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;

- интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;

- вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;

- врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.

Как видно, характер рекомендаций достаточно жесткий, и очевидно, что их нарушение может повлечь за собой дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.

«Соблюдать долг» - это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок - тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны практически для каждой медицинской специальности и представляют собой перечень и характеристику этих правил по всем медицинским областям. К середине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной - появляются международные документы, регламентирующие поведение врача: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декларация (1975) и др.

Медицинская этика весьма динамична, поэтому необходимо постоянно уделять пристальное внимание самым разным ее аспектам. Для того чтобы понять, какие морально-этические и ценностно-правовые принципы лежат в основе современной биомедицинской этики, следует хотя бы кратко охарактеризовать их развитие в различные исторические эпохи.

Модель Гиппократа и принцип “не навреди”.

Моральные принципы врачевания были заложены «отцом медицины» Гиппократом (460-377гг. до н.э.). Они лежат у истоков врачебной этики как таковой. В своей знаменитой «Клятве» Гиппократ сформулировал обязанности врача перед пациентом и своими коллегами по ремеслу. Один из важнейших принципов - «не навреди». В “Клятве” говорится: “Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости”. Принцип “не навреди” фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Модель Гиппократа содержит исходную профессиональную гарантию, которая рассматривается как условие и основание признания врачебного сословия не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу, ни много ни мало — свою жизнь.

Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением специфических отношений в конкретно-исторической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они соблюдаются и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе.

Примером документа, созданного на основе “модели Гиппократа” служит “Клятва врача Республики Беларусь».

Модель Парацельса и принцип («делай добро») - модель врачебной этики, которая сложилась в Средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541гг.). В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм - эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.

«величайшая основа лекарства – любовь».
Парацельс учил своих учеников: “Сила врача — в его сердце…»; «важнейшая основа лекарства — любовь”;, «врач должен денно и нощно думать о своем больном»; «врач не смеет быть лицемером, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть справедливым человеком».

Читайте также: