Вегетативный статус и его нарушения

Обновлено: 18.09.2024

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ковалёв П.С., Оганесян Э.Г.

Проведено комплексное исследование основных показателей вегетативного и психологического статуса у 60 подростков с вегетативной дисфункцией в сочетании с соматической патологией. Выявлено преобладание гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности у всех пациентов с вегетативной дисфункцией, а при ее сочетании с ожирением отмечались высокие уровни тревоги и депрессии , тип акцентуации личности лабильность. В группах подростков с вегетативной дисфункцией и при сочетании вегетативной дисфункции с гастритом типы акцентуации личности аффективность и гипертимность.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

FEATURES OF THE VEGETATIVE AND PSYCHOLOGICAL STATUS IN ADOLESCENTS WITH AUTONOMIC DYSFUNCTION AND SOMATIC PATHOLOGY

A comprehensive study of the main indicators of the vegetative and psychological status of 60 adolescents with autonomic dysfunction associated with somatic pathology is given in the articlwe. Prevalence of hypersympathicotonic autonomic reactivity in all patients with autonomic dysfunction was revealed, and when it was combined with obesity high levels of anxiety and depression were observed. The type of character accentuation was lability. In groups of adolescents with autonomic dysfunction and autonomic dysfunction combined with chronic gastritis the type of character accentuation was affectivity and hypetimity

Текст научной работы на тему «Особенности вегетативного и психологического статуса у подростков на фоне вегетативной дисфункции и соматической патологии»

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОГО И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У

ПОДРОСТКОВ НА ФОНЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ И СОМАТИЧЕСКОЙ

Ковалёв П.С., Оганесян Э.Г.

Научный руководитель — к.м.н. Пересецкая О.В.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, Смоленск, ул. Крупской, д 28.

Резюме. Проведено комплексное исследование основных показателей вегетативного и психологического статуса у 60 подростков с вегетативной дисфункцией в сочетании с соматической патологией. Выявлено преобладание гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности у всех пациентов с вегетативной дисфункцией, а при ее сочетании с ожирением отмечались высокие уровни тревоги и депрессии, тип акцентуации личности - лабильность. В группах подростков с вегетативной дисфункцией и при сочетании вегетативной дисфункции с гастритом типы акцентуации личности -аффективность и гипертимность.

Ключевые слова: подростки, вегетативная дифункция, психологический статус, тревожность, депрессия, симпатикотония, ваготония, хронический гастрит, ожирение.

FEATURES OF THE VEGETATIVE AND PSYCHOLOGICAL STATUS IN ADOLESCENTS WITH AUTONOMIC DYSFUNCTION AND SOMATIC PATHOLOGY. KovalevP.S., Oganesyan E.G.

Scientific advisor — Peresetskaya O. V., Candidate of Medicine

Smolensk State Medical University, 28, Krups^y St., Smolensk, 214019, Russia Abstract. A comprehensive study of the main indicators of the vegetative and psychological status of 60 adolescents with autonomic dysfunction associated with somatic pathology is given in the articlwe. Prevalence of hypersympathicotonic autonomic reactivity in all patients with autonomic dysfunction was revealed, and when it was combined with obesity high levels of anxiety and depression were observed. The type of character accentuation was lability. In groups of adolescents with autonomic dysfunction and autonomic dysfunction combined with chronic gastritis the type of character accentuation was affectivity and hypetimity.

Key words: adolescents, autonomic dysfunction, psychological status, sympathicotonia, vagotonia, anxiety, depression, chronic gastritis, obesity.

расстройства относятся к наиболее распространённым неинфекционным

патологическим состояниям у детей и подростков [2, 5, 6]. Вегетативная дистония (ВД) представляет собой клиническое понятие, включающее проявление всех форм нарушения вегетативной регуляции [1, 2, 3, 5, 6]. Это состояние, которое характеризуется нарушениями регуляции работы внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, желез внутренней секреции и т.д.) и может перейти в такие психосоматические заболевания у взрослых, как ишемическая болезнь

сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и др. [3, 4].

В детском и подростковом возрасте ВД исключительно полиморфна по клиническим проявлениям [4, 5, 6] и, наряду, с функциональными нарушениями со стороны различных органов и систем, сопровождается психо- и эмоциональными расстройствами.

Целью нашей работы явилось комплексное исследование состояния вегетативной нервной системы и психологических особенностей у подростков с ВД в сочетании с соматическими заболеваниями

(хроническим гастритом и экзогенно-конституциональным ожирением).

Методика. Обследовано 60 подростков, находившихся на

стационарном лечении в детской клинической больнице г. Смоленска. Все пациенты были разделены на три группы: 1-ю группу (n=22) составили подростки с ВД, 2-ю группу (n=21) подростки с ВД в сочетании с хроническим гастритом, 3-ю группу (n=17) подростки с ВД в сочетании с экзогенно-конституциональным

ожирением. Возрастно-половой состав в группах достоверно не отличался, средний возраст составил 15 ±0,7 (M±m) лет. Проводился детальный сбор анамнеза и жалоб пациентов, стандартное

клиническое и неврологическое обследование, оценка вегетативных нарушений с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных нарушений» и «Схемы исследования для выявления вегетативных нарушений». Исследование исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у детей проводилось по таблице Вейна-Соловьёва, также ИВТ и вегетативная реактивность (ВР) оценивались при помощи

проводимой по стандартной методике. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы применялись следующие методики: вычисления индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта, (ЭКГ). Психологическое тестирование проведено с помощью «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» и «Теста акцентуации личности Леонгарда - Шмишека». Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы Statgraphics Plus for Windows 98, использовался критерий Фишера, критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их и обсуждение. Большинство пациентов 1-й группы предъявляли жалобы на головную боль, с локализацией в теменной и височной областях (88%), боли в области сердца (29%), боли в области живота

(17%). Среди пациентов 2-й группы 46% предъявляли жалобы на головную боль, 60% жаловались на боли в области живота. Среди пациентов 3-й группы преобладали жалобы на головную боль (50%), боль в области сердца, тахикардию (42%), общую слабость (12%).

Для количественной оценки имеющихся признаков была проведена экспертная оценка вегетативных симптомов путем баллирования каждого признака по его удельному весу среди различных симптомов вегетативной дисфункции. Максимальную степень выраженности симптомов имели подростки 1-й и 3-й групп, у которых средний балл составил 36,4 и 32,3. Наименьший средний балл, отражающий степень выраженности признаков, имели пациенты 2-й группы (26,9).

В каждой обследованной группе детей выявлено 3 варианта исходного вегетативного тонуса (по данным индекса Кердо), что позволило определить наличие ВД с превалированием симпатических влияний у пациентов 1-й и 2-й групп (68 и 80%). У пациентов 3-й группы, напротив, достоверно чаще отмечено преобладание парасимпатического влияния (48%). Реже всего выявлялось наличие показателей эйтонии во всех группах обследованных: у пациентов 2-й группы не выявлено, а у пациентов 1-й и 3-й группы показатели достоверно не отличались (14 и 11%). Межсистемный кардиореспираторный вегетативный тонус, оцененный с помощью коэффициента Хильдебранта имел в основном эйтонический характер у пациентов 1 -й и 2-й групп, что составило 68% и 57% соответственно. Это свидетельствует о преобладании нормальных межсистемных соотношениях. Однако у пациентов 3-й группы достоверно чаще регистрировалась симпатикотония (59%).

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

По данным КИГ у детей 1-й и 3-й групп преобладал ИВТ - эйтония - 38 и 35% соответственно; у детей 2-й группы достоверно чаще выявлялась

Наиболее полно отражает направленность и степень изменения

функционирования вегетативной нервной системы вегетативная реактивность. По данным КИГ у детей всех групп преобладает гиперсиматикотоническая ВР, и наиболее часто она регистрировалась во 2-й группе (71%). Это говорит о наличии избыточного включения симпатико-адреналовой системы у всех обследуемых групп детей (1,3). Асимпатикотоническая ВР не была отмечена ни в одной группе детей.

Большое значение следует уделить психологическому состоянию подростков с ВСД. С этой целью мы оценили уровень тревоги и депрессии в зависимости от исходного вегетативного тонуса по результатам КИГ.

У пациентов 1-й группы выраженная тревога отмечалась у всех подростков с гиперсиматикотониией (100%), выраженной депрессии не отмечалось, субклинически выраженная тревога преобладала при симпатикотонии - 66%. У подростков 2-й группы преобладала субклинически выраженная тревога при симпатикотонии - 57%, субклинически выраженная депрессия доминировала при эйтонии - 34%, выраженной тревоги и депрессии не выявлено.

У 3 -й группы отмечены достоверно более высокие показатели тревоги и депрессии, субклинически выраженная тревога при симпатикотонии выявлялась в 72%, выраженная тревога преобладала при ваготонии - 91%, субклиническая выраженная депрессия при ваготонии регистрировалась в 76%, выраженная депрессия при гиперсимпатикотонии - в 22%.

При проведении теста Леонгарда-Шмишека выявлено, что пациенты 1-й группы имеют преобладающий тип акцентуации личности: аффективность (31%). Яркая черта этого типа— способность восторгаться, восхищаться, а также - улыбчивость, ощущение счастья, легко переходят от состояния восторга к

состоянию печали. Часто (21%) выявлялся тип акцентуации личности гипертимность. Людей этого типа отличает большая подвижность, общительность,

болтливость, выраженность жестов, мимики, чрезмерная самостоятельность, склонность к озорству, недостаток чувства дистанции в отношениях с другими. Пациенты 2-й группы имели также преобладающий тип акцентуации аффективность (27%) и гипертимность (23%). Однако у пациентов 3-й группы достоверно чаще выявлялся иной тип акцентуации - лабильность (30%). Для них характерны эмоциональность,

болтливость, боязливость, глубокие реакции в области тонких чувств. Они впечатлительны, слезливы, любые жизненные события воспринимают серьезнее, чем другие люди.

1. Основными жалобами у пациентов всех групп является головная боль, а у пациентов 2-й группы - боли в области живота.

2. Межсистемный вегетативный тонус имел у подростков 1 -й и 2-й групп, в основном, эйтонический характер, в то время как у пациентов при сочетании вегетативной дисфункции с ожирением -симпатикотонический, что может быть одной из причин развития у данной категории пациентов артериальной гипертензии.

4. У подростков 3-й группы отмечены достоверно более высокие показатели тревоги и депрессии, а также преобладающий тип

акцентуации - лабильность, что требует соответственной коррекции, прежде всего, психологической.

6. Используя полученные данные психологического статуса, целесообразно проводить психологическую коррекцию при ВД, особенно в сочетании с соматической патологией, с учетом выявленных особенностей.

1. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. - М.: Медицина, 1991. - 692 с.

2. Козлова Л.В., Самсыгина Г.А Вегетативная дисфункция у детей и подростков (классификация, клиника, диагностика, лечение). - Смоленск, 2008. - 100 с.

3. Неудахин Е.В., Шиляев Р.Р. Детская вегетология. Практическое руководство по детским болезням. Т11. - М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2008. - 408 с.

5. Заваденко Н.Н., Нестеровский Ю.Е. Клинические проявления и лечение синдрома вегетативной дисфункции у детей и подростков // Педиатрия. - 2012. - Т 91, № 2. - С 92-101.

6. Неудахин Е.В. Основные представления о синдроме вегетативной дистонии у детей и принципах лечения. // Практика педиатра. - 2008. - № 3. - С. 5-10.

ВЕСТИБУЛО-КООРДИНАТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Ковалева Э.А., Лащук Н.С., Жданова А.В.

Научный руководитель — д.м.н., профессор Маслова Н.Н.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Резюме. В статье отражены результаты изучения клинических и психологических особенностей больных РС с жалобами на головокружение. В ходе исследования вестбуло-атактические расстройства выявлены у большинства больных рассеянным склерозом (90%). При оценке результатов анкетирования пациентов по шкале Dizziness Handicap Inventory показано, что типичный приступ головокружения в период обострения у 50% больных является настолько выраженным, что значительно ограничивает их повседневную активность. Использование шкал Ч. Спилбергера и Л. Ханина позволило быстро провести количественную оценку выраженности тревожных расстройств: высокий и умеренный уровень реактивной тревожности выявлен у 73% пациентов, у всех обследованных обнаружена высокая и умеренная личная тревожность. По шкале Бека 77% пациентов имели депрессию той или иной степени.

Ключевые слова: рассеянный склероз, головокружение, шаткость, психологический статус.

VESTIBULAR ATACTIC DISORDERS IN MULTIPLE SCLEROSIS

Kovaleva E.A., Lashchuk N.S., Zhdanova A.V.

Scientific advisor — Professor Maslova N.N., Doctor of Medicine

Введение. Рассеянный склероз (РС) является одним из самых

распространенных заболеваний нервной системы. Данное заболевание поражает людей преимущественно в возрасте 20-40 лет и приводит их к тяжелой

инвалидности, что подчеркивает важность проблемы не только в медицинском, но и в социально-экономическом плане. Одним из патогномоничных признаков

заболевания является головокружение, которое может носить различный характер

Вегетативное состояние — отдельный вид нарушения сознания, характеризующийся сохранностью функций гипоталамуса и ствола мозга при грубой дисфункции мозговых полушарий. Представляет собой вариант выхода из глубокой комы. Признаки осознанности отсутствуют, характерны промежутки бодрствования, открытие/закрытие глаз, сохранность безусловных рефлексов. Вегетативное состояние диагностируется клинически. Дополнительно проводятся ЭЭГ, МРТ, ПЭТ, исследование ВП, мозговой гемодинамики. Лечение заключается в стимулировании возобновления работы полушарий, обеспечении адекватного питания и ухода, предупреждении возможных осложнений.

МКБ-10

R40.2 Кома неуточненная

Общие сведения

Термин «вегетативное состояние» (ВС) введён с 1972 г. «Вегетировать» означает жить, осуществляя все функции биологического организма, кроме социальной и интеллектуальной. В основе ВС лежит нарушение осознанности окружающего и своей личности, являющееся результатом дезинтеграции функций церебральной коры и подкорковых структур. Степень расстройства специалисты с области неврологии и реаниматологии оценивают по клиническим признакам при помощи специальных стандартизированных шкал. Сегодня медицина не владеет точными инструментальными способами оценки сознания. Невозможность реагировать на внешние стимулы однозначно не исключает вероятность их осознанного восприятия. Поэтому нельзя достоверно определить, воспринимает ли вегетатик речь окружающих, живёт ли он отдельной «внутренней» жизнью и т. п.

Вегетативное состояние

Причины вегетативного состояния

В основе синдрома лежит церебральная дисфункция, возникающая вследствие воздействия различных повреждающих мозг факторов. По характеру действия выделяют следующие виды этиофакторов:

Механические. Тяжёлые черепно-мозговые травмы: ушиб головного мозга, диффузное аксональное повреждение. Вызывают кому с переходом в вегетативное состояние в 50% случаев.
Метаболические: гипоксия и острые интоксикации. Гипоксическое поражение мозга развивается в результате обширного ишемического инсульта, остановки сердца, асфиксии, значительной артериальной гипотонии, отравления угарным газом. Токсическое повреждение церебральных структур наблюдается при передозировке наркотических средств, воздействии нейротропных ядов, острых дисметаболических состояниях (уремия, печёночная кома, гипер- или гипогликемия при сахарном диабете).
Органические. Обусловлены структурными изменениями церебральных тканей. Включают опухоли головного мозга, внутричерепные кровоизлияния, инфекционные поражения (энцефалит, менингит).

Патогенез

Воздействие указанных этиологических факторов провоцирует разрыв связей между корой, ретикулярной формацией и подкорковыми центрами. Развивается кома. Выход из комы обусловлен возобновлением работы утраченных церебральных взаимосвязей, образованием новых межнейрональных контактов, усиленным функционированием сохранившихся синапсов, реактивацией нейротрансмиттеров. Результатом является «реакция пробуждения» — пациент открывает глаза. Далее происходит постепенное восстановление сознания. Вегетативное состояние возникает, если восстановительные процессы задерживаются на этапе «пробуждения». Предположительно, это обусловлено патологическим протеканием процессов реинтеграции.

Морфологически ВС характеризуется диффузными некротическими изменениями коры и таламуса, распространённым поражением подкоркового вещества. Реже наблюдается церебральная атрофия, демиелинизация подкорковых структур. Отдельные авторы высказывают предположение, что ведущую роль в патогенезе ВС играет активация апоптоза — удаления организмом дефектных клеток.

Симптомы вегетативного состояния

ВС характеризуется сохранением всех витальных функций: адекватной сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, пищеварения. Отсутствует контакт с окружающим и признаки осознания происходящего вокруг. Утрачены осознанные реакции на раздражители, целенаправленные двигательные акты. Пациент может совершать движения в рамках безусловных рефлексов: проявлять нецеленаправленную двигательную активность в ответ на болевой импульс, захватывать предмет, прикасающийся к кисти. Сохранены жевательный, глотательный рефлексы. Больной совершает жевательные движения, проглатывает помещённую в рот еду, зевает, производит скрежет зубами. Способен моргать, непроизвольно двигать глазами. Слёзопродукция сохраняется.

Вегетативное состояние отличается наличием периодов бодрствования, когда пациент открывает глаза. Открытие глаз отмечается при вспышках света, громких звуках. Речь отсутствует, наблюдается вокализация — способность производить отдельные звуки. Болевое воздействие иногда вызывает стон или вздохи. Медленные спонтанные движения глазных яблок следует отличать от осознанного слежения взглядом. Наряду с гортанными звуками и вздохами они вызывают у родственников вегетатика ложное впечатление восстановления осознанности.

Продолжительность ВС варьирует от нескольких месяцев до десятка лет. Выделяют 2 стадии. При сохранении симптоматики свыше 1 мес. говорят о персистирующем ВС. Длительность симптомов >3 мес. при нетравматическом генезе и >12 мес. при травматическом относится к перманентному ВС. Выход пациентов из состояния вегетатика происходит через состояние малого сознания. Первые признаки: фиксация взгляда, слежение взором, исполнение простых просьб (показать язык, сжать пальцы).

Осложнения

Вследствие практически полной обездвиженности больных в ВС развиваются контрактуры суставов, пролежни, застойная пневмония. Необходимость постоянной катетеризации мочевого пузыря обуславливает риск инфицирования мочевыводящих путей с развитием пиелонефрита, уросепсиса. Указанные осложнения могут стать причиной гибели пациента. Возможен внезапный летальный исход. Тщательный уход, профилактика пролежней, необходимая поддерживающая терапия способны предотвратить развитие осложнений и продлить жизнь пациента.

Диагностика

Вегетативное состояние диагностируется по следующим клиническим критериям: отсутствие признаков осознанности, наличие фаз сон-бодрствование, сохранность безусловных рефлексов и нервной регуляции жизненно важных функций. Диагностику проводит невролог в ходе исследования неврологического статуса. Для оценки церебральной гемодинамики, метаболизма, биоэлектрической активности применяются инструментальные методы обследования:

Электроэнцефалография регистрирует дельта- и тетаритм, иногда — пароксизмальные вспышки. В исключительных случаях наблюдается приближенный к нормальному альфа-ритм.
Исследование вызванных потенциалов даёт неоднородную картину. Свидетельствует об анатомическом прерывании проводящих церебральных трактов.
МРТ головного мозга выявляет неспецифические изменения: признаки атрофии, увеличение объёма желудочков и субарахноидальных пространств. Отдельные клиницисты прослеживают связь степени атрофических изменений с прогнозом ВС.
УЗДГ интракраниальных сосудов позволяет судить о состоянии мозгового кровотока. Выявляет нарушение венозного оттока, затруднение перфузии.
ПЭТ головного мозга диагностирует 50-процентное снижение метаболических процессов в коре. Перманентное ВС сопровождается падением метаболизма до уровня 40-30% от нормального. Выход из ВС сопровождается активацией в первую очередь полифункциональных областей ассоциативной коры.

Следует дифференцировать вегетативное состояние от комы. В отличие от пациентов с комой у вегетатиков сохранены безусловные рефлексы, наблюдается открывание глаз на сильные звуковые раздражители и болевое воздействие, существует смена фаз сон-бодрствование.

Лечение вегетативного состояния

Исследования последних лет опровергли утверждение, что нервные клетки взрослого человека не восстанавливаются. Обнаружены церебральные клетки-предшественники и стволовые клетки, обладающие способностью трансформироваться в нейроны. Восстановление возможно за счёт разрастания отростков сохранившихся нервных клеток, использования резервных областей мозга. Терапия ВС сводится к стимуляции перечисленных восстановительных процессов. Проводится на фоне адекватного ухода за пациентом и профилактики осложнений. Лечебная тактика включает:

Стимуляцию восстановления сознания. Подразумевает фармакотерапию и регулярные сенсорные воздействия. Применяются зрительные, слуховые, обонятельные, болевые, тактильные раздражители с постепенным наращиванием времени стимуляции. Метод направлен на устранение сенсорного голода, препятствующего выходу из вегетативного сознания. Поиск эффективных методик активации церебральной реинтеграции продолжается. Японскими и французскими медиками ведутся исследования в направлении электростимуляции мозгового ствола. Выявлен положительный эффект амфетаминов.
Профилактику и лечение осложнений. Правильное применение катетеров, своевременная смена подгузников, изменение позы больного, высаживание пациента при помощи ортопедических систем позволяют избежать присоединения вторичной инфекции. Массаж, пассивные движения, медикаментозная коррекция мышечного тонуса необходимы для борьбы с контрактурами. Развитие последних устраняется посредством тендотомии.
Искусственное питание. Должно обеспечивать адекватное поступление в организм калорий, белков, микроэлементов, витаминов. Предпочтительно кормление посредством гастростомы. Зондовое питание может осложниться аспирацией, язвами слизистой, гастроэзофагеальным рефлюксом.
Оптимальный уход. Включает чистку зубов, регулярную смену белья, контролирование позы больного, поддержание адекватной влажности кожных покровов.

Лечение осуществляется с привлечением и обучением правилам ухода близких больного. Персистирующее вегетативное состояние является показанием к применению методов стимуляции работы ЦНС. При перманентном течении основной задачей терапевтических мероприятий становится предупреждение осложнений.

Прогноз и профилактика

Исход ВС зависит от причины возникновения, возраста больного, длительности предшествующей комы и периода вегетативного сознания. Восстановление происходит в течение первых 3-х мес. нетравматического ВС, на протяжении года с момента констатации посттравматического ВС. В литературе указаны случаи улучшения в более позднем периоде. Двигательная активность лучше восстанавливается у молодых больных. Возобновление функционирования коры до прежнего уровня не происходит, в большинстве случаев наблюдается тяжёлая инвалидизация. При длительности ВС > 6 мес. пятилетняя выживаемость отмечается у четверти вегетатиков. Как правило, это случаи хорошо поставленного ухода и наблюдения. Профилактика ВС включает предупреждение ЧМТ, сосудистых катастроф, экзогенных интоксикаций, нейроинфекций, своевременную коррекцию метаболических расстройств.

Общепринятым в настоящее время термином для описания состояния бодрствования без признаков сознания является «вегетативное состояние» [2, 4–7, 11]. Если раньше вегетативное состояние (ВС) относили к редким синдромам, то в последние годы в связи с развитием реаниматологии такие пациенты стали выживать значительно чаще. ВС как нозологическая единица не обозначено в Международной классификации болезней, поэтому нет обобщенной статистики, дающей сведения о числе пациентов в ВС.

Термин «вегетативное состояние» предложен B. Jennett и F. Plum в 1972 г. в статье «Персистирующее вегетативное состояние после повреждения мозга. Синдром в поисках имени», опубликованной в журнале Lancet [12]. Ранее в 1940 г. немецким психиатром E. Kretschmer был предложен термин «апаллический синдром» [13]. В англоязычной литературе он получил незначительное распространение, но в немецкой и отечественной литературе употребляется и по сей день [11]. Недостатком этого термина является его связь с повреждением определенных анатомических структур головного мозга («pallium» — плащ»), поскольку главным патогенетическим звеном вегетативного состояния является подавление функций коры головного мозга. В действительности же корреляция между ВС и каким-либо определенным анатомическим вариантом повреждения мозга отсутствует.

Пожалуй, основным преимуществом термина «вегетативное состояние» является то, что он фиксирует внимание врача на контрасте между грубым нарушением психических и сохранностью автономных и вегетативных функций, подчеркивая таким образом именно функциональную основу этого состояния.

В настоящее время под термином «вегетативное состояние» подразумевается полное отсутствие осознания пациентом себя и окружающего мира, сопровождающееся сохранностью цикла сон — бодрствование, с полной или частичной сохранностью вегетативных функций гипоталамуса и ствола головного мозга [4–7, 11]. Термин «вегетативное состояние» приобрел четкие клинические критерии и стал официальным не только для врачей, но и для юристов и страховых компаний во многих странах. Казалось, можно считать, что синдром, наконец, нашел признаваемое большинством специалистов имя, однако европейское общество по изучению нарушений сознания выдвинуло предложение о замене термина «вегетативное состояние» на другой — «Unresponsive Wakefulness Syndrome» (UWS) — «синдром безответного бодрствования» [8]. «Безответное» подразумевает отсутствие выполнения команд на фоне неосознанной рефлекторной активности, «бодрствующее» подчеркивает возможность открывания глаз как спонтанно, так и на стимуляцию. Тщательный анализ опубликованных в литературе практических и теоретических исследований показал, что существует преходящее (или, как называют сейчас, «транзиторное») вегетативное состояние. Интересно, что короткие абсансы по электрофизиологическим параметрам имеют много общего с длительно существующим вегетативным состоянием. Определены временные рамки для диагноза «хроническое ВС» — 12 месяцев после травматического поражения мозга и 3 месяца после нетравматического поражения мозга. Хроническое ВС a priori подразумевает невозможность восстановления сознания.

Группа бельгийских исследователей при обследовании 356 больных в отделении интенсивной терапии, соответствующих критериям диагноза ВС, отметила восстановление сознания у 55% из них. Учитывая неоднородность группы больных в ВС и возможность выхода из него, авторы считают термин «Unresponsive Wakefulness Syndrome» более нейтральным и оптимистичным — получит ли популярность предлагаемый новый термин, покажет время.

В РНХИ им. А. Л. Поленова за период с 2002 по 2016 гг. проведено обследование 145 пациентов, соответствующих международным критериям диагноза ВС, которым был выполнен тест с бензодиазепинами. Исход ВС оценивался у каждого пациента после травматического поражения мозга через 12 месяцев, после нетравматического — через 6 месяцев. Тест был достоверно положительным (т. е. результаты теста были положительными, и в дальнейшем у пациента восстановилось сознание) у 41(28%) пациента, достоверно отрицательным (тест отрицательный, сознание не восстановилось) — у 70(48%). Ложноположительный результат (тест положительный, однако сознание так и не восстановилось) отмечен у 15(10%) пациентов, ложноотрицательный (тест отрицательный, но у пациентов наблюдалось восстановление сознания) — у 19(13%).

Ныряльщик. Изображение, найденное при
раскопках в итальянском городе Пестум

Надгробие ныряльщика (480–470 гг. до н. э.), найденное при раскопках древнего города Пестум в Италии. Человек, ныряющий с вышки, символизирует переход от жизни земной в царство мертвых. Этот образ ныряльщика можно считать аллегорическим изображением пациента, находящегося в вегетативном состоянии, «зависшего» в своем прыжке между бытием и небытием.

ВС, на наш взгляд, является новым вариантом организации функций мозга — аллостазом. С одной стороны, данному варианту организации мозговых функций присущи процессы, которые не характерны для гомеостаза: дизрегуляция вегетативной системы, гормональные нарушения, особенности взаимоотношений макроорганизма с патогенной и условно патогенной микрофлорой, перестройки паттерна ЭЭГ на вводимые лекарственные препараты и пр. Согласно концепции швейцарского физиолога В. Гесса об эрго- и трофотропных состояниях ВС является эрготропным состоянием. Общим для всех обследованных нами пациентов были акцентированные адренергические реакции: тахикардия, периодическое повышение АД, преобладание симпатикотонии по данным кардиоинтервалографии.

Вальтер Рудольф Гесс

Вальтер Рудольф Гесс — швейцарский физиолог, лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1949 г. «за открытие функциональной организации промежуточного мозга как координатора активности внутренних органов».

По сути, предложенная нами методика диагностического и лечебного использования бензодиазепинов относится к «большим переключениям» функциональной активности ЦНС и способствует диагностике и выходу больного из транзиторного ВС.

У врача анестезиолога-реаниматолога, каждый день занимающегося вводом больного в бессознательное состояние и выводом из него, такие варианты неожиданного пробуждения пациента в ВС ассоциируются с феноменом доминанты в ЦНС, которая может довольно резко изменяться в зависимости от четко известных обстоятельств (в анестезиологии) и весьма трудно прогнозируемых в реаниматологии. В психиатрии родились и используются методики, которые мы назвали «большими переключениями» функциональной активности головного мозга — электросудорожная терапия, инсулиновый шок, барбитуратовая кома. Устойчивые патологические состояния, аллостаз — концепция патофизиологии ЦНС, наиболее нам импонирующая.

Наш опыт работы не подтвердил общепринятой концепции о наличии стадийности восстановления сознания. У некоторых больных мы наблюдали зависимость уровня сознания от закономерно изменяющихся обстоятельств, например, от особенностей ликвороциркуляции (санация ликвора после субарахноидального кровоизлияния) или от выраженности системного воспалительного ответа. Усложнение связей компонентов интеллекта с эмоционально-волевыми качествами личности отдаленно напоминают возрастные этапы развития человека, но стадийности как самостоятельного биологического процесса восстановления функций мозга мы не наблюдали ни в одном случае. Также у нас не появилось оснований для систематизации каких-либо устойчивых паттернов доминирования той или иной медиаторной системы головного мозга. Вегетативные проявления у пациентов в ВС мозаичны, при выраженной и длительной симпатотонии (по данным интервалокардиографии и индексу Кердо) может быть обильная и стойкая бронхорея. При этом симптоматика непредсказуемо изменяется в течение суток, недель и месяцев.

Пациенты в ВС в крайней степени беспомощны. Даже когда основные нарушения, являющиеся обычным предметом интенсивной терапии (сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность, гнойно-воспалительные процессы, и пр.), нормализованы и стабилизированы, больной длительное время продолжает нуждаться в интенсивном уходе и наблюдении. В отделении анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А. Л. Поленова больные в ВС стали обследоваться и получать лечение около 30 лет назад. Вначале это были нейрохирургические пациенты с тяжелой ЧМТ, сосудистой патологией, опухолями головного мозга. К настоящему времени среди более 300 пролеченных нами больных встречаются практически все варианты повреждения мозга, потенциально способные быть причиной формирования вегетативного состояния (остановки сердца в общей хирургии, травматологии и ортопедии, стоматологии и косметологии, утопление, удушение, токсические и острые воспалительные процессы различного генеза и пр.). Многие годы работы с такими больными явились для нашего коллектива довольно суровой школой. Ежедневно приходится решать множество проблем — от деталей ухода за пациентом до порой очень непростых ситуаций с родственниками больных и разными государственными структурами. Многодневная тяжелая работа с такими пациентами неизбежно омрачается мыслями о бесполезности затраченных усилий и материальных средств. Постоянно находятся скептики, считающие, что вопреки здравому смыслу и милосердию врачи не должны оттягивать предрешенное и что не стоит лелеять огонек биологического существования, когда личность уже мертва. Однако вопрос этот весьма и весьма спорен, и глубина его поистине бездонна. Подчеркнем при этом, что диапазон мнений и суждений о том, что следует считать вегетативным состоянием, среди дилетантов (впрочем, и среди клиницистов) достаточно широк.

Многолетняя работа с пациентами в вегетативном статусе, наблюдение за ними и контакт с родственниками уже после выписки из стационара открыли для нас удивительный факт — больные в состоянии абсолютной беспомощности и с отсутствующим сознанием нужны своим близким.

В подавляющем большинстве случаев семьи с очень скромным материальным достатком в инфраструктуре жизни, весьма далекой от необходимой и приемлемой для инвалидов, довольно успешно ухаживают за «вегетатиками». Проведенное нами анкетирование показало, что у большинства (до 90% опрошенных) нет желания отдать пациента в хоспис, предпочтение отдается варианту, когда больного хотя бы раз в год можно госпитализировать, полечить зубы, спастичность, получить дальнейшие рекомендации по реабилитации и лечении. В результате многолетней работы у нашего коллектива сложилось отчетливое убеждение о необходимости создания специализированных центров для пациентов, находящихся в длительном бессознательном состоянии.

Бесценен коллективный опыт ведения таких пациентов, накопленный в нашем отделении анестезиологии и реанимации. Все — от выбора оптимального памперса и гигиенической присыпки до методики пластики пролежней и способов закрытия дефектов черепа — рождалось медленно и трудно коллективом медицинских сестер, неврологов, анестезиологов, реаниматологов, электрофизиологов, нейрохирургов, лучевых диагностов, комбустиологов, общих хирургов и других медицинских специалистов. Накопленный опыт дал возможность иначе взглянуть на диагностические и лечебные подходы в нейрореаниматологии и многое изменить с явным положительным результатом как для больных в ВС, так и для пациентов других групп.

Нередко родственники пациента при обсуждении проблемы существования пациента в длительном бессознательном состоянии задают нам вопрос: «А где пребывает душа человека пока вы лечите тело?»
По-видимому, в сердцах и руках тех медицинских сестер и врачей, которые всеми силами стараются «воссоединить тело с душой». Труд, затрачиваемый на сохранение соматического здоровья «вегетатиков» и содержание тела в чистоте тяжел и неблагодарен. Низкий поклон милосердию и терпению медиков, которые этим занимаются.

Литература

Вегетативное расстройство ( дисфункция вегетативной нервной системы)– патологическое состояние, которое обусловлено нарушением вегетативной регуляции функции внутренних органов, сосудов ( дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, выделительной, эндокринной систем).

Причины развития вегетативного расстройства

Вегетативная нервная система (ВНС) управляет работой всех внутренних органов. Она посылает им нервные импульсы, которые обеспечивают слаженное функционирование всего организма. ВНС обеспечивает передачу информации от центральной нервной системы к иннервируемым органам, но при этом практически не подчиняется сознанию и воле человека.

Причины формирования вегетативного расстройства включают следующее:

Личностные особенности человека – высокий уровень тревожности, низкая стрессоустойчивость, склонность к ипохондрии, демонстративный или тревожно-мнительный тип характера.
Стрессы. Длительная стрессовая ситуация или хронический стресс излишне стимулируют работу симпатического отдела и угнетают парасимпатический.
Умственное и физическое перенапряжение. Переутомление часто бывает причиной развития расстройства у детей школьного возраста и у взрослых.
Гормональные нарушения - болезни эндокринных органов, возрастные или периодические колебания уровня гормонов. Подростковый возраст, беременность, послеродовый период, менопауза – периоды, когда на ВНС усиливается нагрузка, в связи с чем возрастает риск развития дисфункции.
Неблагоприятное течение беременности и родов часто вызывают вегетативные нарушения у детей.
Аллергические реакции. Аллергия представляет собой комплекс иммунных реакций, которые способны влиять на состояние всех органов и систем.
Последствия тяжелых заболеваний. Инфекции, воспалительные процессы, тяжелые травмы и хирургические вмешательства сопровождаются стрессом и интоксикацией, что нарушает работу ВНС.
Длительный прием сильнодействующих препаратов. Дисфункция ВНС может быть побочным действием некоторых лекарственных средств, особенно при длительном приеме или самолечении.
Травмы головного и спинного мозга, которые привели к повреждениям центров и ядер ВНС.
Малоподвижный образ жизни. Сидячая работа, гиподинамия, длительное сидение за компьютером и отсутствие регулярных физических нагрузок нарушают слаженную работу НС.
Дефицит витаминов и питательных веществ, необходимых для нормального функционирования нервной системы.
Воздействие алкоголя и никотина. Эти вещества оказывают отравляющее действие на НС и вызывают гибель нервных клеток.

Симптомы вегетативного расстройства

Головокружение, предобморочное состояние, вызванное резким падением артериального давления;
Неприятные ощущения в груди, учащенное сердцебиение;
Внезапное чувство страха, возникновение которого невозможно обосновать;
Затруднённое мочеиспускание, недержание мочи;
Нарушения пищеварения. Потеря аппетита, запоры, диарея, метеоризм, тошнота, рвота;
Нарушения потоотделения;
Непереносимость физической активности;

Диагностика вегетативного расстройства

Если у пациента имеются симптомы вегетативного расстройства, но отсутствуют предрасполагающие факторы риска, в этом случае диагностика будет комплексной. Лечащий врач обсудит симптомы, проведет осмотр, изучит историю болезни.

Основным диагностическим методом для распознавания вегетативного расстройства является кардиоритмограмма. Этот метод позволяет определить, как вегетативная нервная система оптимизирует сердечную деятельность при изменении положения тела.

Лечение вегетативного расстройства

Лечение дисфункции вегетативной нервной системы процесс комплексный и длительный. Лечение проводится с учетом симптомов, причины, степени тяжести заболевания, доминирующего отдела ВНС и других факторов.

Лечение обязательно включает:

Нормализацию режима дня;
Дозирование умственных и физических нагрузок;
Профилактику гиподинамии – ежедневная гимнастика, прогулки по 2-3 часа и занятия спортом;
Ограничение времени, проведенного возле телевизора и компьютера;
Рациональное питание с достаточным количеством минеральных веществ и витаминов (особенно В и С);
Медикаментозное лечение включает тренквилизаторы, нейролептики, противотревожные препараты, антидепрессанты, ноотропные средства.

Профилактика развития вегетативного расстройства

Пациент в силах замедлить прогрессирование симптомов, заботясь о своем здоровье, придерживаясь следующих рекомендаций:

Читайте также: