Техники стимуляции развернутых высказываний
Обновлено: 04.11.2024
На раннем этапе после инсульта при обеих формах моторной афазии для растормаживания речи используются так называемые автоматизированные речевые ряды. В большинстве случаев через один-два месяца после инсульта выявляется степень тяжести моторной афазии, ее форма, чаще комплексная. Нередко эта форма афазии остается неизменной. В некоторых случаях выявляется не комплексная моторная афазия, а так называемая сенсомоторная афазия, в которой наряду с нарушениями понимания речи выявляются трудности какого-бы то ни было продуцирования активной речи при относительно сохранном повторении отдельных слов. При всех этих формах афазии по-разному используются различные виды упроченных в прошлом речевом опыте больного автоматизированных речевых рядов.
Парадигматически и синтагматически организованные речевые автоматизмы.Парадигматические автоматизмы организуют частные, словосочетательные парадигмы типа телефон, телевизор, авторучка, автомобиль, простой человек, простой карандаш, цветные карандаши, футбольная команда и т. п. Они могут взаимозаменяться, организуя новые смысловые парадигмы, состоящие из двух или более слов; имеют, как правило, синонимы, заменители. К этим парадигмам могут относиться пословицы, поговорки, крылатые слова. Они имеют тенденцию стягиваться в одно смысловое единство: водопровод, белоручка, маменькин сынок (сравни: сын мамы, мама сына, мамин сын и т. п.), дочкина мама, железная рука, каменное сердце. Словосочетательные парадигмы синтагматически флективно жестко связаны и образуют жесткие фразеологические обороты. Известно, что их декодирование грубо нарушается при семантической афазии.
Парадигматические речевые автоматизмы используются при эфферентной и иногда динамической афазии в целях преодоления патологической инертности при нахождении слов. Они как бы деблокируют патологическую инертность больного. Именно эти же механизмы деблокирования патологической инертности «срабатывают» при подсказке больному с динамической или эфферентной афазией первого слога слова. Однако в связи с тем, что слово входит в словосочетание, а затем в контекст, логопед постепенно переходит от вызова слова к вызову словосочетания и целого высказывания с опорой уже на схему предложения.
Склонность больных с динамической и эфферентной моторной афазией к эхолалиям и трудностям переключения при поиске различных слов ограничивает возможность использования в работе с ними серийно, линейно организованных речевых стереотипов (дни недели, месяцы года и т. п.). Эти .больные не всегда могут остановиться при выборе того или иного слова из автоматизированного ряда, например произнести изолированно слово пять при перечислении числового ряда или переключиться со слова есть на слово пить или гулять при стереотипном начале Я хочу. . Именно поэтому в данной группе используются жесткие фразеологические автоматизмы. По мере растормаживания у больного произнесения жестких словосочетаний логопед переходит к стимулированию устной речи.
Синтагматически организованные речевые ряды более развернуты, объединены интонацией перечисления и каким-либо категориальным признаком (порядковый счет, названия дней недели, месяцев года, текст стихотворения или песни). Основой этих автоматизированных речевых рядов является жесткая линейная последовательность слов в серийно развернутых словосочетаниях, организованных ритмико-мелодически, в той или иной степени рифмованных, произносимых в определенном ритме.
Линейно организованные автоматизированные речевые ряды используются при растормаживании речи при афферентной моторной афазии, программируя двигательные команды, растормаживая артикуляционные движения в обход нарушенным кинестезиям. Именно в связи с тем, что при использовании этих речевых автоматизмов артикуля-торные движения восстанавливаются в обход нарушенного кинестетического контроля, для закрепления их необходимо использовать слуховой и зрительный контроль, организуемый в процессе чтения этих рядов.
Растормаживание экспрессивной стороны речи следует начинать с выяснения хорошо знакомых и любимых больным песен. Это выяснение производится в процессе беседы с родственниками больного или путем беседы с ним. Логопед называет или напевает больному различные песни, а больной знаками показывает, насколько хорошо они ему известны. Если больной находится еще в относительно тяжелом состоянии и плохо понимает чужую речь, то об узнавании мелодии, напеваемой логопедом, можно судить по его эмоционально-мимической реакции. При выборе песен логопед учитывает возраст больного, его преморбидный уровень.
После выявления мелодий, на которые больной дает положительную эмоциональную реакцию, логопед отбирает одну из них и на каждом занятии напевает эту мелодию 1—2 раза без слов на звуки а и у, а затем 3—4 раза со словами первого куплета. При этом логопед побуждает больного мимикой и устной инструкцией к совместному пению.
При афферентной или комплексной моторной афазии на первых двух занятиях по этой методике растормаживаются и выявляются контуры и ритм мелодии, паузы, делящие мелодию на синтагмы, интонационные ударения и т.п. На третьем-четвертом занятии восстанавливается и постепенно расширяется возможность произнесения больным в некоторых словах первого куплета ударных гласных, губных согласных звуков и последних рифмующихся слогов. В процессе этих и на последующих 2—3 занятиях все более выявляется звуковой рисунок слова, который со временем становится все более полным, четким, развернутым.
Уже на третьем-четвертом занятии возникает необходимость в использовании других речевых автоматизмов. Это вносит разнообразие в занятия, помогает расширить словарь больного и позволяет избежать фиксирования его внимания на каких-то отдельных словах и закрепления каких-то определенных грамматических категорий (падеж, род и т. п.).
Большое место на первых занятиях занимает использование порядкового счета от 1 до 10, который также является Устойчивым автоматизированным видом речи, а также называние дней недели, месяцев, перечисление пальцев рук. Тем самым делается попытка растормаживания произнесения более сложных в звуковом отношении и нерифмованныx слов. Все используемые речевые ряды логопед пишет крупным печатным шрифтом в тетради больного. Позже можно перейти к чтению хорошо знакомых больному стихо творений, можно использовать стихи детских поэтов: А. Барто, К. Чуковского, С. Маршака, а также хорошо знакомые по школе стихи А. С. Пушкина.
Вслед за восстановлением возможности повторения речевого ряда у больных появляется умение повторять вместе с логопедом короткие фразы на темы дня, произнесенные в ритме единого, автоматизированного ряда, например: У меня был врач, Дайте мне подушку, Поправьте одеяло, Я сегодня себя чувствую лучше, чем вчера и т. д.
Использование развернутого грамматического текста различных речевых автоматизированных рядов исключает насыщение речи больного словами номинативного характера и тем самым способствует предупреждению у них аграмматизма.
Ритмически организованные речевые ряды и песни не всегда можно использовать при афферентной и комплексной моторной афазиях, особенно если у больного имеется очень грубая апраксия артикуляционного аппарата и стойкий речевой эмбол.
Стимулирование устной речи у больных с моторной афазией. При всех формах моторной афазии на раннем этапе восстановления наблюдается первичная или вторичная речевая аспонтанность или инактивность. Больные тяжело переживают свой речевой дефект, не всегда легко входят в речевой контакт, поэтому на этом этапе необходим щадящий, психотерапевтический подход к больному.
Сроки начала стимулирования устной речи определяются не только степенью нарушения речи, но и предполагаемой, но не всегда достаточно ясной на раннем этапе болезни формой афазии. Однако четкое, без артикуляторных трудностей произнесение слов с первых же попыток пения и произнесения автоматизированных речевых рядов говорит о сохранности постцентральных речевых зон. Использование речевых автоматизмов типа пения и порядкового счета при динамической и чистой эфферентной афазии может привести к их персевераторному или эхолалическому повторению. Более эффективно включить в работу речевые автоматизмы парадигматического характера, а именно поговорки, пословицы, различные фразеологические обороты с жестким контекстом, а также определенную систему речевых заданий побудительного характера для вызова и активного употребления больным «клише» — образных речевых оборотов, необходимых для элементарного общения.
Стимулирование устного высказывания у больных с эфферентной моторной афазией начинается с сопряженного чтения коротких фраз, а для больных с афферентной моторной афазией — с чтения фраз, состоящих из 3—5 слов, иногда и целых стихотворений, рассказов по сериям сюжетных картинок. Такой переход от чтения фраз и стихотворений к сопряженному, а затем отраженному повторению и чтению подписей к сюжетным картинкам позволяет заложить предпосылки к общению в будущем.
Кроме работы по сюжетной картинке, стимулирования элементарного устного высказывания на первом этапе, необходимы и специально организованные беседы для восстановления коммуникативной функции речи. Для этого вызываются такие слова, как да, нет, хочу, дай, хорошо, плохо, сегодня, вчера, не хочу, спать, есть, пить, здравствуйте, до свидания и др., которые записываются в тетрадь больного. На первых порах, пока у больного не образуется установка к общению, к ответу, не восстановится звуковая структура этих слов, они произносятся им сопряженно или отраженно с логопедом.
Для закрепления слов да, нет больному задаются не только адекватные им вопросы, но и провокационные. Например, логопед показывает ему картинку «дом» и спрашивает: Это книга?, на что больной, понимая нелепость вопроса, на эмоциональном фоне отвечает: «Нет».
Для вызова слов хорошо, сейчас, сегодня, плохо, вчера, завтра, потом задаются вопросы: Как вы спали?, Как вы себя чувствуете? Какая сегодня погода? Когда к вам придет врач? .Когда придут родственники? Когда они (родственники) были? Когда вы будете делать уроки? Когда вы их делаете? и т. п. Подобные вопросы будут характерны для стимулирования к ответной речевой реакции больных со всеми формами афазии.
Как только у больного начинают спонтанно появляться слова, его надо подвести от чтения подписей к сюжетным картинкам к самостоятельному высказыванию по ним. Различными наводящими вопросами логопед стимулирует больного к употреблению в речи глаголов сначала в настоящем, затем в прошедшем и будущем времени. Например: Что делает мальчик? Чем он (она, они) занимается? Что он собирается делать? Что он делал перед этим? Разве он читает? Может быть, он рисует?
Во время таких занятий больной не всегда удачно выражает свою мысль. Направляя его высказывание; логопед 2 ограничивается рамками какого-то трафаретного двух или трехсложного предложения. С точки зрения развития свободного высказывания важны поиски больным отдель- ных слов и фразеологических оборотов. На первых порах это могут быть грамматически неправильные и даже парафазические высказывания. Однако эти самостоятельные путешествия больного в мир слов чрезвычайно ценны и являются залогом восстановления развернутой речи, восстановления чувства языка у больных с комплексной и эфферентной моторной афазиями.
В процессе работы логопед использует все богатство родного языка, он не должен ограничиваться каким-нибудь одним трафаретным вопросом, а максимально варьировать для активной стимуляции различные варианты устного высказывания больного. Чтобы преодолеть речевую пассивность у больного, целесообразно использовать такой вид занятий, на котором инициатором беседы, ведущим является сам больной. Для облегчения этой задачи и систематичности овладения больными различными видами побудительной и вопросительной речи им предлагается пользоваться списком вопросительных слов, введением «обращения» в побудительные или вопросительные предложения (имя и отчество собеседника). Например: когда, сколько, где, чем, зачем и т. д. Пользуясь ими, он должен расспросить логопеда, обращаясь к нему по имени и отчеству, о событиях дня, о содержании газет и т. п.
Стимулирование речи при динамической афазии или при комплексной эфферентной моторной и динамической афазии будет отличаться от стимулирования речи при афферентной, эфферентной или комплексной афферентно-эфферентной моторной афазиях. В работе с больными этой группы используются пословицы, поговорки и фразы с жестким фразеологическим контекстом, которые стимулируют сначала дополнение окончания фразы (иногда приходится больному подсказывать первый звук слова). Работа ведется с опорой на предметные и сюжетные картинки и подписи к ним. Логопед жестами имитирует действия, производимые с предметом, сопровождает свои действия началом фразы, которая должна вызвать нужное слово. Например, обыгрывая слово яблоко, логопед говорит о всех его качествах, о том, что его моют, режут, едят, чистят, с него срезают кожицу и т. д. Больной много раз слышит это слово, а затем заканчивает предложения, включая его. Первоначально логопед использует жесткий фразеологический контекст: Я ем антоновское. . Затем менее жесткие контексты: Продаются сладкие.. . В саду растут. . Больной дополняет сначала одно слово, затем два и, наконец, начинает произносить всю фразу.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Читайте также: